急性有机磷农药中毒认识上9个误区.docVIP

急性有机磷农药中毒认识上9个误区 　　当前，在救治急性有机磷农药中毒中，仍存在认识上模糊，治疗上混乱的情况。我国是农业大国，农药中毒在基层也是常见到的疾病，一直位居我国各种危急症死亡原因前列，危害较大。本文针对基层临床诊治急性有机磷农药中毒常存在的几个误区分别进行阐述，希望基层临床医师转变观念，走出误区，提高救治成功率。 误区一：过度强调抗胆碱药物的使用，忽略复能剂的应用 治疗急性有机磷农药中毒，复能剂类药物，如氯解磷定、碘解磷定等的使用是“治本”的药物，阿托品是“治标”的药物，二者主次不能颠倒。既往教科书上过分强调使用阿托品，结果造成死于阿托品中毒的患者可能比中毒本身还要多，这个经验教训值得吸取。目前强调重视复能剂的使用，治疗过程中先用复能剂，不但可以减少阿托品的使用剂量，还可以保护呼吸肌，预防呼吸肌麻痹的发生。 接诊到重度急性有机磷农药中毒患者，建议首先给予氯解磷定肌注，药房没有氯解磷定的医院，也可以使用碘解磷定。待复能剂首次剂量（首次2～3g肌注）执行完毕后，再给予阿托品。 误区二：复能剂及抗胆碱药物停用过早 据笔者多年临床观察，因复能剂停用过早，造成“反跳”的现象时有发生，应引以为戒。本期教学查房讲述的病例就是一个典型的例子。 研究表明，血胆碱酯酶活力稳定恢复在50%，一般不发生反跳。因此，应保证血胆碱酯酶活力稳定恢复50%时，方可停药。理论根据：首先，随着残毒被进一步吸收（包括肝肠循环途径），随时都有新的酶失活，仍需复能；其次，通过复能剂可使毒物失活而保护新生酶。 复能剂停用时间不一定是3天，应遵循科学依据，不应强调中毒3天后中毒酶老化不易复活的观点。阿托品停用时间应同复能剂的停用时间一致。误区三：只要瞳孔不扩大。就是阿托品量不足 阿托品不足与阿托品过量在临床上有时不易鉴别，易发生混淆，会给治疗带来困难，导致人为因素造成的病情加重。发生下列几种情况时阿托品化效应易被掩盖：①阿托品“逆反效应”；②并发脑水肿；③酸中毒。（具体描述见“急性有机磷农药中毒3种特殊情况的识别与处理”一文） 接诊到急性有机磷农药中毒患者后，要进行规范化治疗，注意救治脑水肿、电解质紊乱，仔细观察病情变化与生命体征，就可避免阿托品“逆反效应”及阿托品使用过量等人为因素的发生。 误区四：机械地定时定量使用阿托品 阿托品化后，阿托品维持给药方法大致有4种：①间歇给药法（定时定量给药法）；②静滴给药法；③静滴与静脉注射结合法；④随症状观察给药法。由于这4种方法之间确切的疗效对比观察尚无统一意见，故存在争议。鉴于定时定量间歇给药法的间隔时间及单次给药剂量不易把握，或者过于机械地应用，24小时给药量与实际需要量难以吻合。因此，使用不熟练时，其疗效的优势往往不能得以充分发挥，易造成药量不足或过量使用。 不论采取哪种给药方案，必须坚持“在用药中观察，在观察中用药”的总原则，其目的是既不造成阿托品不足，又无阿托品过量，不可千篇一律，机械死板地套用教科书。笔者在临床中体会，阿托品等抗胆碱药物的使用，要结合病情临时给予，重视心电监护，阿托品化后若心率阿托品樟柳碱山莨菪碱，抗急性有机磷农药中毒作用强度也如此。但由于樟柳碱产品较少，东莨菪碱中枢不良反应较大，所以目前仍以阿托品为该类药的典型代表。 如果在某种特殊情况下，无阿托品，可以用另外3种药物代替，只是单用山莨菪碱疗效差些。阿托品用法、用量已积累了不少经验，故宜作为首选的抗胆碱药。不主张阿托品、东莨菪碱等混用，因不易把握剂量。 误区七：患者出现肌颤时，给予阿托品对抗 肌颤为有机磷农药中毒时典型的烟碱样症状之一，见于中度以上中毒患者。阿托品的周围作用主要是阻断节后胆碱能神经支配的效应器上的毒蕈碱胆碱受体，因而能对抗乙酰胆碱及各种拟胆碱药的毒蕈碱样症状，无对抗烟碱样中毒症状的作用。 阿托品不能对抗急性有机磷农药中毒引起的肌颤，而复能剂却对急性有机磷农药中毒引起的肌颤、肌无力和肌麻痹有一定的直接对抗作用。要注意复能剂过量也可出现肌颤、呼吸抑制，但需要很大剂量，或静注速度过快，如500mg/分。在中度中毒患者出现肌颤时，需鉴别是复能剂不足还是过量。 误区八：中毒后不宜过早进食 急性有机磷农药中毒经过有效的抗毒治疗，患者清醒、症状缓解后，观察数小时，患者有食欲即可进食。此时进食，不但起到营养和补钾作用，更重要的是食物在胃肠道充分的蠕动消化过程中可将胃肠道中未被吸收的农药混在食物中，以后可随食物残渣排出体外。进食原则是先进流质食物，继而半流质，完全康复后才可进普食；先进清淡的碳水化合物为主的食物，再给高蛋白及适量脂肪的食物。原因是无论是有机磷农药本身或是阿托品类抗毒药物，均会对机体的消化系统功能造成一定影响，过早地