肾内科常见疾病的诊疗流程.doc

慢性肾炎及肾病综合征的诊疗流程 一、辅助检查或需随访的检查： （1）血、尿常规、血生化（肝、肾功、电解质、血糖、血脂、肌酶谱、心酶、血气分析、乙肝三对、抗O、血沉、CRP等），免疫学（自身抗体谱、体液免疫、蛋白电泳、ANCA），24小时尿蛋白定量，内生肌酐清除率测定、本周氏蛋白、凝血全套等。 （2）骨髓穿刺，扁骨摄片、胸片、B超。（3）肾穿刺活组织检查。 需排除的其他继发性肾小球疾病： （1）系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎：（2）过敏性紫癜性肾炎肾淀粉样变性（）乙型肝炎病毒相关性肾炎（）糖尿病肾病：（）骨髓瘤肾病：（）系统性血管炎 慢性肾小球肾炎还需排除：Alport综合征、隐匿性肾炎、感染后急性肾炎。原发性高血压肾损害、慢性肾盂肾炎。对于肾病综合征，还要注意有无并发症： 感染血栓或栓塞急性肾衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱 三、 治疗 1. 一般治疗：低盐低脂饮食，避免感冒，注意休息。 2. 对症治疗：利尿消肿：提高胶体渗透压、利尿。输血浆或蛋白减少蛋白尿：使用ACEI或ARB类药物。 控制血压、调脂治疗。 免疫抑制治疗: 激素治疗或联合细胞毒药物或其他免疫抑制剂治疗。 激素治疗原则：起始量足，疗程长，减药慢，维持时间长。 中医中药治疗：包括雷公藤、黄芪等。 并发症防治：包括抗感染、抗凝、防治血栓，急性肾衰竭、急进性肾衰竭者或严重水肿电解质紊乱者可行血液透析或血液滤过治疗。肾活检神经系统损伤的诊断标准在美国风湿病学会1982年修订SLE分类标准基础上，根据我国风湿病学会建议采用以下13项标准，凡符合其中项者，即可确诊。1、蝶形红斑或盘状红斑； 2、光过敏； 3、口腔溃疡（口腔或鼻咽部无痛性溃疡）； 4、非侵蚀性关节炎或关节痛； 5、浆膜炎（胸膜炎或心包炎）；6、肾炎（蛋白尿＞0.5g/d或+++，或管型尿）； 7、神经系统损伤（抽搐或精神症状，非药物性或代谢紊乱所致）； 8、血象异常（白细胞＜4×109/L或血小板＜80×109/L或溶血性贫血； 9、狼疮细胞或抗ds-DNA抗体阳性； 10、抗抗体阳性； 11、ANA抗体阳性； 12、BLT阳性； 13、补体低于正常。诊断标准　　狼疮患者有下列任一项肾受累表现者即可诊断为狼疮性肾炎：　　1．尿蛋白定量 0.15g／24h 或 4mg／(kg?h)]。 2．尿RBC 5个／HPF(离心尿)。 3．肾功能异常[包括肾小球和(或)肾小管功能]。 4.肾活检异常。　　临床分型　　参照肾小球疾病临床分型：　　1．孤立性血尿和(或)蛋白尿型。2．急性肾炎型。3．肾病综合征型。 　4．急进性肾炎型。　5．慢性肾炎型。6．肾小管间质损害型。7．亚临床型。狼疮肾炎的临床表现与病理分型并不完全一致，应尽可能早地争取肾活检获得正确的病理分型，指导治疗。、SLE病情活动性标准血尿大于5个RBC/高倍视野关节炎（非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节）；皮疹、黏膜溃疡（新出现皮疹或原有皮疹加重，黏膜溃疡或脱发）；胸膜炎、心包炎；血管炎：皮肤或手指溃疡或活检示血管炎；实验室检查异常（1）、糖皮质激素：是首选药物，应视病情而，一般口服泼尼松急性暴发性SLE、狼疮脑等可用甲基泼尼松龙，然后改服泼尼松口服。 （2）、免疫抑制剂：常用环磷酰胺（CTX）冲击治疗雷公藤多甙（3）、非甾体消炎药：对关节痛、发热表现为主者，选用一种该类药。（4）、氯喹：用于以皮肤损害为主要表现者，常用氯喹或氯喹（5）、抗凝治疗：SLE并发血栓和高凝状态，可抗凝治疗（6）、严重SLE经大剂量激素等措施治疗无效者可做血浆置换，定期做血液透析治疗。在感染、严重创伤、烧伤、大手术后、休克、心力衰竭、严重肝病、使用肾毒性药物等情况下，突然出现尿量明显减少，）24小时补液量为：前一日尿量+粪、呕吐物、引流液量及创面渗液量+500ml，同时参考体温、气温和湿度酌情加减。接受透析者可适当放宽补液量。血液净化疗法凡保守治疗无效，出现下列情况者，应进行血液净化治疗：①急性肺水肿；②高钾血症，血钾＞6.5mmol/L；③BUN＞21.4mmol/L，或血Cr＞442μmol/L；④高分解代谢状态，BUN每日升高超过8.9mmol/L，或Cr每日升高超过176.8μmol/L，血钾每日上升1mmol/L；⑤酸中毒，动脉血气分析pH＜7.25，或二氧化碳结合力＜13mmol/L；⑥无尿2天以上或少尿4天以上；⑦少尿2天以上，伴有下列情况任何之一者：体液潴留（如球结膜水肿、中心静脉压高、心音呈奔马律）；尿毒症症状（如持续呕吐、嗜睡或烦躁）；高钾血症，血钾＞6.0mmol/L，心电图有高钾改变等。 多尿期的治疗 维持水、电解质和酸碱平衡，防治各种并发症，控制氮质血症及治疗原发病为主。逐渐减少透析次数直至停止透析24小时尿蛋白定量，内生