蛛网膜下腔出血简介课件.ppt

蛛网膜下腔出血 第一部分 蛛网膜下腔出血 （subarachnoid hemorrhage, SAH）　　 概述 是指脑血管破裂出血，血液流入蛛网膜下腔，伴或不伴颅内或椎管内其他部位出血；它不是一种独立的疾病，而是一种综合征，是某些疾病过程中的临床表现。 发生率 尸检发现率 0.2-7.9%（1-2%） 临床发病率 8-24例/10万人/年 我国以8例/10万人计算 10万人/年 得到治疗不足5% (美国67-75%) 颅内动脉瘤 以动脉瘤的位置分为：颈内A系占90%，椎基A系占10%。 颅内多发性动脉瘤约占20%，以两个多见，亦有三个以上者。 动脉瘤破裂的危险因素： 年龄偏大 动脉瘤的大小和部位 既往发生过由于动脉瘤导致的SAH（危险因素增加11倍） 动脉瘤家族史 高血压 吸烟（增加11倍） 中到大量饮酒 使用可卡因 身材瘦长 怀孕（20%以上在怀孕和产后的早期破裂） 脑动脉瘤的形状 袋状 囊状 梭状 浆果状 粟粒状 夹层 脑动脉瘤的分型 小型:直径在10mm内 中型:直径为10～20mm 大型:直径在2mm以上 巨大动脉瘤：最大直径超过25mm 真性 假性 颅内动脉瘤的常见部位 非动脉瘤性中脑周围出血 发生于20岁以上，多在60~70岁时发病。 1/3的患者症状出现前有大强度的活动。 临床：头痛发作较A瘤性出血更常呈渐进性（数分而不是数秒），意识丧失和局灶性症状少见，但仅是短暂性的。约1/3的患者有短暂性遗忘。起病时癫痫发作可以排除此诊断。 CT：漏出的血液局限于中脑周围的脑池内，出血的中心紧邻中脑前方。出血不会蔓延到大脑外侧裂或大脑纵裂前部。侧脑室后角也可沉积一些血液，但明显的脑室内出血或出血蔓延至脑实质内则提示动脉瘤性出血，应排除这种特殊情况。 预后良好，恢复期短。 破裂动脉瘤的临床表现 破裂前症状与体征 (动脉瘤增大、微量出血) 头痛、眩晕、眼痛、复视、视力受损 动眼神经麻痹、癫痫 警觉性渗漏 在动脉瘤大破裂之前，患者可能会报告与小出血相符的症状，这被称为先兆性出血或警兆性渗血。这些小出血大多发生在SAH之前2～8周内。警兆性渗血造成的头痛通常轻于大破裂造成的头痛，但可能会持续数天。可能会出现恶心和呕吐，但先兆性出血后的脑膜刺激征并不多见。 破裂后临床表现 (SAH 颅内血肿 脑积水 血管痉挛) 脑膜刺激征、恶心、呕吐、头痛、意识障碍、神经功能障碍、全身症状及并发症 SAH的典型临床表现 90%存在头痛； 经典的头痛：突然、剧烈和持续性，经常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征，局灶神经系统症状和意识丧失； 爆炸样头痛：“一生中最剧烈的头痛”； 12%感觉到破裂； 8%头痛从轻度逐渐加重，92%一发病即非常剧烈； 可发生在任何部位，可单侧或双侧； 75%表现头痛、恶心和呕吐； 66%突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损； 50%无或仅有轻度头痛和轻度脑膜刺激征或中度至重度头痛不伴神经功能缺损或颅神经麻痹； 75%在SAH最初24h和第4d有颈强直（74%、85%、83%、75%）； 在最初24h：40%意识清楚，67%言语流利，69%运动功能正常； 50%的表现与脑膜炎相似：头痛、颈项强直、恶心、呕吐、畏光和低热； 33%以上患者存在短暂的意识丧失。 破裂动脉瘤的并发症 神经系统并发症 再出血 血管痉挛 颅内压增高 脑积水 癫痫发作 全身并发症 感染、水电解质紊乱（脑性低盐耗综合征、SIADH等)、应激性溃疡、其它 未破裂动脉瘤的临床表现 远端脑梗塞——部分血栓形成动脉瘤中常见 占位效应 ——大或巨大动脉瘤 颅神经受压——后交通及海绵窦段动脉瘤多见 头痛 癫痫发作 辅助诊断 腰椎穿刺 30-50% CT ＜24h 90% 24h-1w 50% CTA (93%)、 MRA(87%) DSA脑血管造影（并发症0.03-0.2%） 前交通动脉瘤栓塞前后 1.颅脑CT　是确诊SAH的首选检查。尚可提供以下信息： 1）出血量和病情的严重程度 Fisher据SAH的严重程度及积血部位分级：Ⅰ级：未发现血液。Ⅱ级：血液层厚＜1mm，遍及整个蛛网膜下腔。Ⅲ级：出血层厚度＞1mm。Ⅳ级：位脑实质血肿或脑室积血。 2）推测出血源　 ①前半球间裂大量积血或侧脑室出血可能是前交通动脉瘤； ②一侧视交叉池出血提示颈内动脉瘤-后交通动脉瘤； ③外侧裂最外侧出血大多是大脑中动脉瘤；