医疗照护失效模式与效应分析基本概念与执行步骤.PDFVIP

醫療照護失效模式與效應 分析基本概念與執行步驟 -HFMEA工作坊- Healthcare Failure Mode and Effect Analysis 衛生福利部臺北醫院 1 吳宛庭副主任 JCAHO-評鑑標準 LD.5.2 醫院必須每年至少有一項進行中預應式計劃 ，辨認病人安全風險以及減少醫療錯誤  辨認高風險程序並訂定優先順位  辨認潛在失效模式  對每ㄧ失誤模式評估可能效果  對最嚴重的失誤模式進行根本原因分析 自 2001年起JCAHO要求醫療機構每年要有風 險評估方法 2017年台灣醫院評鑑條文 評鑑條文 1.7.1建立醫院風險管理機制，且依據危機 管理需要儲備或即時取得災害所需之醫療用品、通訊 器材及其他資源，並有檢討改善機制 目的：建立醫院風險管理機制，擬定風險/危機管理 計畫與落實執行危機減災預防與準備之相關措施，確 保醫院安全 常用之風險分析方法如：醫療失效模式與效應分析 HFMEA(Healthcare Failure Mode and Effect Analysis, HFMEA) RCA FMEA RCA FMEA 皆為非量性的統計分析方法 目的皆降低及減少病人傷害 皆找出造成危害的情形 事後反應型 前瞻型 焦點著重於發生的事件 焦點著重於整個流程 易有事後分析偏差 較無偏差 人員容易害怕及排拒 開放性思考及討論 常問Why 常問若這麼做，會怎樣 失效模式與效應分析 Failure Mode Effect Analysis 預應式風險管理作法 分析各流程或子系統中應有的功能與要求 討論可能造成潛在失效模式及可能影響結果 針對某些高風險係數項目，以腦力激盪方式主 動重新設計或修正 潛在失效模式 Potential Failure Mode 流程中的每一個步驟所有可能出錯之處 含人為錯誤、設備問題、溝通困難與物品錯置等 指無法達到原先所設計的功能 具體描述失效發生的方式 如損壞、遺失、錯誤、污染等 風險或危害分析 Hazard Analysis 對危害資訊蒐集與評價過程，從過程中找 出關鍵危害並建立有效管控機制 針對發生後後果嚴重度，( 分 ) 、發生機會( 發生度， 分 ) 、目前控制措施可偵測度，( 分)分析 嚴重度 類別 說明 分數 輕微 未波及顧客或沒有影響 1 低 雖波及顧客，但影響極為輕微 2-3 波及顧客引起短時間傷害或造 中等