理赔案件共性培训.ppt

* 运营管理部核赔处 2011年9月 理赔案件共性问题 目录 理赔案件共性问题原则 什么是理赔共性问题？处理的原则是什么？ 理赔案件审核共性问题 在理赔审核过程中有哪些共性问题？我们该如何处理？ 理赔案件实务操作共性问题 在理赔实务操作中有哪些共性问题？我们该如何处理？ 理赔案件共性问题原则 共性问题的处理原则 理赔共性问题就是指在理赔实务过程中， 对于案件的审核、案件的操作具有共同标准、 共同处理原则的问题。 什么是理赔共性问题？ 理赔共性问题在处理过程中，我们须按照统一 的标准进行处理，但不能采取僵化的态度，需要灵活 应用。 理赔案件审核共性问题 牙齿意外伤害治疗费用如何判断是否属于保障责任？ 1、判断是否意外？摔伤？撞伤？咬合伤？ 还是龋齿、牙周炎自己掉的。。。。 2、意外治疗费用不包括洗牙、洁牙、超声波除垢、喷砂美白。 也不包括安装烤瓷牙、种植牙。 3、意外费用负责到根冲治疗为止，后期费用均不属于保障范围。 理赔案件审核共性问题 举例: 安妮吃核桃结果牙齿崩裂了，去医院口腔科看病，医生帮她检查后告诉她牙齿裂了需要做个牙套，现在他来向我们理赔申请医疗费用？ 1、赔不赔？如果赔，为什么赔？ 如果不赔，为什么不赔？ 2、如果赔，怎么赔？ 蚊虫叮咬是不是意外？狗咬伤是不是意外？ 1、普通的蚊虫叮咬引发的皮肤疾病不属于意外。尤其是因蚊虫叮咬后抓挠引起的感染。但是，如果因毒虫叮咬引起的症状相关的急救费用是属于保障的，我们还可以引申游泳水母、有毒植物划伤等等。。。。 2、狗咬伤属于意外，但是疫苗费用需根据当地医保政策进行判断。 理赔案件审核共性问题 理赔案件审核共性问题 什么是先天性的疾病?平时有哪些常见的先天性疾病？ 1、条款免责中是这样写的：先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD－10）》为准）； 2、ICD-10中以Q编码开头的疾病，具体还需参考各类医学书刊中的定义； 3、常见的先天性疾病见下页： 理赔案件审核共性问题 理赔案件审核共性问题 私家车和公共交通工具的定义是什么？ 1、私家车在条款中是这样解释的： 指符合《中华人民共和国机动车驾驶证管理办法》中小型汽车标准、不以货运为目的、合法的、产权属于个人所有的汽车。 2、公共交通工具是这样解释的： 指领有合法的公共运输营业执照，以公共运输为目的，被保险人以乘客身份需要付款乘坐的公路机动运输工具，包括公共汽车、旅游车、单位班车和出租车。 这里的班车是指的公司租赁的班车，需要付钱的那种。。。。 理赔案件审核共性问题 举例： 小明因为单位公干到北京去，下了飞机北京分公司派了个车去机场接机。没想到路上翻车了，小明摔伤去了医院，这个属于综合交通意外保障里面的保障范围么？ 1、看看车子是什么性质 2、是单位的公车？是单位职工的私人车？还是单位班车？ 3、结论 理赔案件审核共性问题 理赔申请有效期是多少？ 1、根据保险法规定，寿险是5年的申请有效期，非寿险是2年的申请有效期。 2、实务操作中我们对此申请的有效期仅做提醒，不作为不予立案的理由。 理赔案件审核共性问题 不符合条款约定的住院怎么处理？ 1、因意外或急性发病而去急诊的治疗，我们是保障的！ 2、急诊我们保障第一天的费用，急诊入院我们保障前三天的费用。 3、如果客户有报案，请在电话中强调需要去符合级别的医院就诊！客户有特殊的情况，可以书面提出申请，我们酌情批准是否允许继续治疗。 4、如果没有报案，请客户提供日结清单，我们对前三天的费用进行分割。 *