肺栓塞解读.ppt

诊断思路--危险分层 诊断思路-可疑高危肺栓塞 如果患者病情危重，只能进行床旁检查，不考虑行急诊CT。 经食道超声心动图对存在右心负荷过重的PE（经螺旋CT确诊）患者，肺动脉内血栓的检出率明显增加；床旁CUS检出DVT有助于决策 诊断思路-可疑非高危肺栓塞 诊断线索 ① 下肢无力，静脉扩张，不对称性下肢浮肿和血栓 性静脉炎。 ② 原有疾病突然变化，呼吸困难、胸痛、咯血。 ③ 晕厥发作。 ④ 原因不明的呼吸困难。 ⑤ 不能解释的休克。 ⑥ 低热、血沉快、黄疸、紫绀等。 ⑦ 心衰对洋地黄制剂反映不好。 ⑧ X线胸片有圆形或楔形阴影。 ⑨ 肺扫描有血流灌注缺损。 ⑩ 原因不明的肺动脉高压和右室肥大。 鉴别诊断 急性心肌梗死 气胸 哮喘 主动脉夹层 慢性心力衰竭 肺炎 AECOPD ARDS 胸壁肌肉疼痛 溶栓 治疗 一般处理 抗凝 治疗 其他治疗 治疗原则 一般急救措施 第1-2天最危险，收入ICU ①一般处理：镇静、保暖、吸氧； ②缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛；静注阿托品0.5-1mg，1-4小时重复一次； ③抗休克：多巴胺5-10ug/kg/min； 多巴酚丁胺5-10ug/kg/min； 正肾0.2-2 ug/kg/min； 维持平均动脉压＞80mmHg，尿量＞50mL/h。 ④改善呼吸： 有支气管哮喘可用氨茶碱，或酚妥拉明10-20mg+G.S 100-200 mL静脉点滴。即可解除支气管痉挛又可以扩张肺血管。 一般急救措施 是药物直接或间接的将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶，迅速裂解纤维蛋白，溶解血栓。 ①链激酶（Streptokinase SK）： SK具有抗原性，至少6个月内不能再重复使 用，可引起严重的过敏反应。 负荷量 SK 25万IU，继以10万IU/H，24H。 溶栓治疗 溶栓治疗 ② 尿激酶（Urokinase UK）： 是从人尿中或培养的人胚肾细胞分离所得，无抗原性，直接将纤溶酶原转变成纤溶酶。 负荷量 UK 4400IU/kg。 继以 4400IU/kg.h,12-24小时静点。 溶栓治疗 ③ 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）： 系最新的溶栓剂，rt-PA无抗原性，直接 将纤溶酶原转变成纤溶酶，对纤维蛋白 比SK/UK更具有特异性； rt-PA 50-100mg/2H静脉点滴 溶栓疗法的优点 1 2 3 　比单纯使用肝素血栓溶解的快 　可迅速恢复肺血流和右心功能，减少休克和死亡率 加快小的外周血栓的溶解，改善血流动力学反应 溶栓适应症与禁忌症 适 应 症 ①是心源性休克、持续性动脉低压的高危PE的一线治疗方案（Ⅰ类 A级)。 ②中危PE可在全面考虑出血风险增加的情况后使用（Ⅱb类B级）。 ③不应在低危病人中使用（Ⅲ类B级） 中枢神经系统损伤或肿瘤 新发严重创伤/手术/颅脑损伤（最近3周内） 禁绝对 忌 症 最近1个月的胃肠道出血 6个月内的缺血性卒中 出血性卒中或任何时候原因不明的卒中 已知出血 ① 溶栓前必须确定诊断; ② 溶栓时间窗：越早溶栓效果越好，最初溶栓时间限在5天之内，但现在已将溶栓时间窗延长至14天; ③ 慎重考虑适应症与禁忌症; ④ 溶栓前查血型和备血，输血时滤出血块; ⑤ 溶栓前用一套管针做静脉穿刺，保留到第二天。此间避免动、静脉穿刺和有创检查; 溶栓治疗的具体实施 溶栓治疗的具体实施 ⑥ 国内较多应用尿激酶，rT-PA作用略优于SK和UK，按体重调节剂量。 ⑦ 溶栓过程尽量减少患者搬动。 ⑧ 肺栓塞溶栓过程不用肝素，给药剂量固定。 监 测 溶栓后应测APTT： 如小于对照值2倍（或＜80秒）开始用肝素（不用负荷剂量）。APTT维持在对照值的1.5- 2倍，如大于2倍则2-4小时做一次APTT，达标 后开始使用肝素 溶栓效果报道不一，多在86%左右； 溶栓最重要的并发症是出血，平均5-7%，致 死性出血1%，三种药物大出血的发生率相似。 肺栓塞的抗凝治疗是有效而重要的。据统计，抗凝治疗组的生存率是92%，复发率是16%。而非抗凝组则分别是42%和55%,差异显著； 肝素负荷量：2000-3000U/H，继之输入700-1000U/H或25U/KG/H维持。监测APTT，1.5-2倍。临床情况好转，血栓明显溶解为