肺栓塞的诊治及监护.ppt

超声心动图 排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。 对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值 观察肺栓塞的间接征象 右心室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常，左心室变小 近端肺动脉扩张 三尖瓣反流速度增快 估测肺动脉收缩压增高 下腔静脉扩张 血浆D-二聚体 交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物 检测结果与检测方法有关， ELISA：500ug/L 敏感性92%-100%，特异性40%-43%；心梗、肺炎、心衰、肿瘤、手术患者等均可升高，仅可作为筛查诊断。 溶栓治疗过程中，DD升高－疗效判断指标 陈旧血栓，DD不升高－新旧血栓判断 肺通气灌注扫描 无创、安全、有价值 包括肺灌注（Q）和肺通气（V）显像 肺栓塞肺灌注显像的典型所见呈肺段分布的灌注缺损，不呈肺段分布者诊断价值受限。 螺旋CT 敏感性70-100%，特异性76-100% 不仅能显示栓子的存在、形态、性质、大小和范围，而且能观察血管管壁、管腔的形态特征，包括栓子近端和远端的管腔变化等 直接征象：①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③完全闭塞；④“轨道征”即中心充盈缺损；⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。 间接征象：①“马赛克”征；②肺梗死灶；③肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全 磁共振成像 敏感性为75-100%，特异性为95-100% 对亚肺段栓塞的诊断受限 常见的肺栓塞征象类似肺动脉造影 肺动脉造影 敏感性98%，特异性95-98% 主要征象 血管内不规则充盈缺损 血管完全阻塞 外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象 肺动脉分支充盈或排空延迟 间接征象 造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟 病史汇报 患者，女，76岁，系“摔伤致右髋部疼痛、畸形、活动受限1天”入院， 既往有“高血压病”史十余年，基础血压165/90mmhg左右。入院时右髋部稍肿胀，无皮损，右下肢短缩外旋畸形，较对侧短缩约2.5厘米，轴向叩击痛阳性，右髋关节主动活动受限，右足及足趾活动可，足背动脉搏动有力，末梢血循正常，右下肢浅感觉无明显减退。骨盆平片提示：右股骨颈骨质连续性中断，移位。诊断为：1、右侧股骨颈骨折2、高血压病。 术前各项检查无异常，伤后第六天完善术前准备在全麻下行“右股骨颈骨折人工股骨头置换术 ”。术中患者在100%氧条件下出现顽固性低氧血症，术后立即入住SICU予无创正压通气，提高吸入氧浓度，处理后氧合有改善，血压低，95/60mmhg左右。 考虑： 1、患者低氧原因：气胸？气管导管位置不当？ARDS？急性肺栓塞？ 2、患者休克原因：低血容量休克 分布性休克 心源性休克 梗阻性休克 3、下一步的检查及治疗 术后血气分析示：血气分析(G7+)示：PH，PaCO2mmHg，PaO2mmHg，BEmmol/L，HCO3－mmol/L，TCO2mmol/L，SaO2％,Na+mmol/L，k+mmol/L，Cl－mmol/L，HCT％，Hbg/dL。 血气分析(G4+)示；PH，PaCO2mmHg，PaO2mmHg，BEmmol/L，HCO3－mmol/L，TCO2mmol/L，SaO2％，Lacmmol/L。 术后急查血常规：白细胞 18.8 x10^9/L，中性粒细胞% 87.7 %，淋巴细胞% 7.4 %，中性粒细胞 16.5 x10^9/L，红细胞 2.83 x10^12/L，血红蛋白 82 g/L，红细胞压积 26.2 %，血小板 110 x10^9/L D-二聚体：D二聚体 1.4 mg/L 电解质：钾离子 5.29 mmol/L，钠离子 138.2 mmol/L，氯离子 113 mmol/L，离子钙 0.99 mmol/L 下一步的分析与处理 休克原因：可排除低血容量及分布性休克 心源性休克or梗阻性休克 低氧原因：ARDS or 急性肺栓塞 胸部CT检查及肺动脉造影 胸部CT及肺动脉造影征象 肺栓塞CT 明确诊断：急性肺栓塞 下一步治疗：1、继续呼吸机支持 2、溶栓 3、抗凝 4、并发症的控制等 5、下腔静脉滤网的放置 预后：良好，康复出院 相关概念 肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。 肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE） 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 深静脉血栓形成