后抗生素时代抗菌治疗——优化抗生素治疗策略课件.pptVIP

争议之一：“降阶梯”或“猛击”能否作为普遍原则或策略推广？ 最初经验性治疗是“一步到位”还是“逐步升级”？ Manthous CA认为 —具体病人具体分析，不宜普遍提倡“猛击” —充分利用药敏资料 —要求合理剂量和足够疗程 —避免抗生素成为“拍岸碎浪”（Surfing），判断治疗无效要有足够时间，如果实验室证明药物敏感，临床其它情况改善，发热本身（可以长达1周）不应视为治疗失败而频繁更换抗生素 —其他感染控制措施必须加强 Dupon H(1999)报道 -322例术后肺炎，最初治疗不足占29%，病死率24.1%，足够但病死率17.4%（p0.05） Cohen Y（1999）报道 -4个ICU102例NP的研究，最初治疗足够组病死率56%，最初治疗不足后改用足够组病死率53%。 Paterson D认为： 抗菌治疗4种策略 1、开始窄谱抗生素，无效再改广谱； 2、开始广谱，以后缩窄抗菌谱； 3、抗生素轮换使用； 4、电脑辅助抗生素处方 传统观点：保留广谱抗生素给难治和耐药菌感染。 临床结果：重症感染病人恢复减慢，病死率上升，增加耐药。 强调： 1、在重症感染开始应用抗生素如亚胺培南是合理的选择。 2、加强监测，在获得培养结果和对治疗反应的评估后及时缩窄抗菌谱是重要的。 “猛击”和“降阶梯”是有机的统一，即： 经验性治疗 目标治疗 目的：改善预后，减少耐药和不良反应或并发症 指征：重症感染 高APACH评分 存在高危因素 轻中症感染治疗分一线和二线治疗药物，可以避免药物选择的盲目和滥用。一线和二线区分重点是疗效和不良反应，也参考价格因素。不要理解为简单药物与高档药物的区分，也不要理解为“逐步升级”的用药思路！ 重症感染不同于轻中症，初始经验性治疗必须是：“一步到位”！ 后抗生素时代的抗菌治疗 ——优化抗生素治疗策略 复旦大学附属中山医院 上海市院内感染质控中心 何礼贤 Optimal antibiotic therapy strategies 背景：历史和现实 优化抗生素治疗策略 重症感染的抗菌治疗有争议的问题 背景：历史和现实 1928年弗莱明发明青霉素，1935年钱恩和弗罗里对之进行分离、提纯和强化，1941年青霉素药物上市，标志着人类进入 抗生素时代 1944年发现金葡菌对青霉素耐药，怀疑在青霉素前时代就存在，但未证明 抗生素（包括抗菌药物磺胺类）上市以来的耐药： △1920’- 60’ G + 葡萄球菌耐药 △1960’- 70’ G- 铜绿假单胞菌耐药 △1970’末-今天 G+ G- MRSA（E） 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE（SA） 耐万古霉素肠球菌（金葡菌） PRSP 耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs AMPC 金属酶 耐碳青酶烯类部分G-杆菌 其他 MDR-TB - 多重耐药G- 杆菌 - - 现实 “第二个新时代”尚未到来，可能尚需20-30年； 感染性疾病面临新局面： 新出现的感染； 已经控制的感染“死灰复燃”； 医院感染； 细菌耐药； 宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加 NNIS（1992.1~2002.6） 抗生素耐药(%) 耐药菌 全部ICU 非ICU住院病人 门诊病人 MRSA 51.3 41.4 25.7 MRCNS 75.7 64.0 48.1 VRE 12.8 12.0 4.7 环丙/氟氧沙星耐药铜绿 36.3 27.0 23.1 左氧沙星耐药铜绿 37.8 28.9 23.3 亚胺培南耐药铜绿 19.6 12.7 7.6 头孢他啶耐药铜绿