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调解书格式范本 调解书格式范本 调解书是指人民法院制造的确认单方当事人协定内容的法律文书。它是法律使用写作钻研的重要文种之一。调解书是仲裁庭或仲裁员依据通过调解单方达成的协定制造的记载该调解结果的具有束缚力的法律文书。 【调解书格式】 调解书格式普通分为以下几个部分： 一、首部，依次写明下列事项： 题目和编号，题目写明“调解书”，并在其右下方写明文书的编号。 申请人栏内写明申请人的名称、姓名和地址；有代理人的写明代理人的姓名、单位和地址等。 在被申请人栏内，写明被申请人名称、姓名和地址；有代理人的，写明代理人的姓名、单位和地址等。 二、正文，依次写明下列事项： 当事人之间的合同和发生的争议事项，以及单方当事人的仲裁或调解要求。 仲裁员的选定及其工作状况和结果即“XX仲裁委员会依据合同的仲裁条款受理了本案，组成以XXX为首席仲裁员，XXX和XXX为仲裁员的仲裁庭，经当事人单方赞同，由仲裁庭进行了庭前调解。经过查明理想、分清是非，单方自愿达成调解协定。 争议单方当事人之间达成的调解协定的内容。 调解费金额的分担。 三、尾部，依次写明； 调解书份数及分持状况； 仲裁员、秘书签名，仲裁委员会盖章； 制造调解书的日期和地点。 【调解书格式范本】 【范本一】：劳动仲裁调解书 申请人：________，男，23岁，汉族，住_______县_______乡_______村_______组。 委托代理人：________，男，________律师事务所律师。被申请人：________工程有限公司。法定代表人：________，男，系该公司经理。 委托代理人：________，男，________律师事务所律师。上列单方当事人因工伤待遇惹起劳动争议一案，申述人于20____年____月____日向________劳动人事争议仲裁委员会提出书面申请，本会依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二条第（四）项的规定，依法予以受理，并组成独任庭对案件进行审理。 申请人诉称：20____年____月____日11时20分左右，申请人在被申请人承建的位于________市的________高速公路________隧道装置线槽底板施工中，不慎从米高的活动架子上与架子一同倒向路面受伤，经________医院诊断为1椎体紧缩性骨折。________市人力资源和社会保障局于20____年____月____日作出________工决字[2011]002号工伤认定决定书，认定申请人为工伤。20____年____月____日经________劳动能力鉴定委员会鉴定为八级伤残。因单方就因工伤残相干待遇协商无果，现依法申请仲裁，要求终止与被申请人的劳动关系，以裁决或判决生效之日为终止劳动关系之日，并要求被申请人领取下列劳动、工伤待遇： 1、住院伙食贴补费：273天×30天/天×70%=5733元； 2、住院期间护理费：273天×100元/天=27300元； 3、工资福利待遇：14个月×（31458元/年÷12个月/年）×60%=元； 4、伤残贴补金：11个月×（31458元/年÷12个月/年×60%=元； 5、一次性工伤医疗贴补金和伤残就业贴补金：18个月×（31458元/年÷12个月/年）=47187元； 6、去________检查费、交通食宿费、鉴定费：3000元； 7、解除劳动合同补偿金：元； 8、出院后恢复期待遇：元×（12月-2个月）=15729元。 上述共计元。被申请人未提交问难状。 本会依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第四十二条、《劳动人事争议仲裁办案规则》第四十二条及《工伤保险条例》、《________省实施〈工伤保险条例〉办法》的相干规定，于2012年1月19日依法组织单方委托代理人进行调解。经协商并行征得各自当事人赞同后，自愿达成如下调解协定： 一、被申请人一次性领取申请人工伤伤残八级各项待遇共计人民币柒万捌仟元整（）。 二、被申请人于2012年1月17日前一次性领取终了。 三、被申请人如不按期履行领取义务，将按领取标的的同期同类银行利息加倍予以赔偿，并承担相干费用。 四、本调解协定履行终了之日，单方劳动关系和工伤保险关系即行终止。 本调解书系单方当事人真实意思表示，一经送达，即产生法律效能，单方必须严厉履行。 仲裁员：________ 二零____年____月____日 书记员：________ 【范本