黑龙江心理咨询师职业能力水平评价.docVIP

黑龙江省心理咨询师职业能力水平评价 档 案 登 记 表 姓 名 工作单位 填表日期 黑龙江省心理咨询师协会 填 表 说 明 1.此表一律用蓝色或黑色钢笔（碳素笔）填写，用字规范，书写要工整； 2. 思想道德评价一栏由本人所在单位（社区）填写并加盖公章； 3. 心理健康测评一栏由测评专家组根据实际测评结果填写“健康”或“不健康”； 4. 理论知识考试由阅卷组专家根据实际考试成绩填写； 5.专业技术考核一栏专业技术考核成绩由考核组专家根据实际考核成绩填写；影视案例评估结果由评估组专家根据实际评估成绩填写“合格”或“不合格”； 6.实践见习鉴定一栏由实践见习基地指导教师根据实际情况填写，并由实践见习基地承办单位填写“合格”或“不合格”意见，并加盖公章； 7. 发证机关意见一栏由黑龙江省心理咨询师协会综合思想道德评价、心理健康测评、理论知识考试、专业技术考核、实践见习鉴定五个评价体系填写“合格”或“不合格”意见，并加盖公章。 姓 名 性 别 二 寸 照 片 （无钢印无效） 出生地 出生年月 民 族 政治面貌 专业职称 职业级别 学历/学位 毕业院校 工作单位 电 话 工 作 简 历 起止年月 工作单位 职务/职称 证明人 本 职 业 工 作 业 绩 及 学 术 成 果 思 想 道 德 评 价 盖 章 年 月 日 心 理 健 康 测 评 心理测评结果： 专家组长签字： 专家组成员签字： 年 月 日 理 论 知 识 考 试 理论知识考试成绩： 阅卷专家签字： 年 月 日 专 业 技 术 考 核 专业技术考核成绩： 考核专家签字： 年 月 日 影视案例评估结果： 评估专家签字： 年 月 日 实 践 见 习 鉴 定 实践见习鉴定： 指导教师签字： 实践见习单位：盖章 年 月 日 发证机关意见： 盖 章 年 月 日 证书发放时间 证书编号