版湖北省相关护理文件书写规范_.ppt

湖北省护理文书书写规范 （2010年版） 湖北省卫生厅医政处 湖北省护理质量控制中心 二O一O年六月（发文） 潘晓燕 目 录 相关法律及规章制度 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 （卫医政发〔2010〕7号） 卫生部关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知 （卫办医政发〔2010〕13号） 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知 （卫医政发〔2010〕11号） 护理文书格式及填写说明 护理文书填写总体说明 体温单格式 体温单填写说明 临时医嘱单格式 长期医嘱单格式 临时、长期医嘱单填写说明 住院患者首次护理评估单格式 住院患者首次护理评估单填写说明 儿科住院患儿首次护理评估单格式 儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 新生儿科住院患儿首次护理评估单格式 新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 手术科室护理记录单格式 护理文书填写总体说明 一、住院患者首次护理评估单 住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录。 二、护理记录单适用范围 1、告病重、病危患者。 2、病情发生变化、需要监护的患者。 3、需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。 不同点：（08版 要求所有住院患者均要写记录---整体护理规范要求） 三、护理记录单表格选择 1、“ICU护理记录单”适用于危重症监护患者。 2、“手术科室护理记录单”和“非手术科室护理记录单”适用于手术后的患者、普通病区的重危患者及病情发生变化、需要监护的患者。 3、“儿科护理记录单”和“新生儿科护理记录单”适用于儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、需要监护的患儿。 4、需观察某项症状、体征或特殊情况，可选用单一的专项表格进行观察记录，如“引流管（导管）观察记录”、 “出入液量观察记录”、“疼痛观察记录”、“压疮观察记录”等。 四、护理文书填写总体说明 1、住院患者首次护理评估单，应在患者入院后4小时内完成。 2、医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录 护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，应当根据相应的专科护理特点书写。书写内容包括患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 3、普通病区的重危患者和手术后的患者根据病情需要选择“手术科室护理记录单”和“非手术科室护理记录单”。原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需及时记录患者的病情变化、护理措施和效果； 书写的时间要求： 记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 手术护理单，手术结束后及时完成。 住院患者首次护理评估单填写说明 1、住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。 2、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。 3、年龄为实足年龄。 4、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 5、基本情况评估 （1）意识状态： “嗜睡”---指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡； “模糊”---程度较嗜睡深，表现为