成都市职工工伤事故快报表认定申请表.doc

附件1 成都市职工工伤事故快报表 单位名称 ：（章） 【 】号 单位编码 伤（亡）者基本情况 个人编码 姓名 性别 身份证号 参保时间 事故发生时间 伤(亡）者 通讯地址 邮编 联系电话 事故类别 伤害程度 是否旧伤复发 事故简要情况： 救治医院 单位负责人签字 报告时间 报告人 联系电话 社保经办人 收件时间 备注 附件2 编号： 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 单位参保编码： 职工社保编码： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 劳动和社会保障部 制 职工姓名 性别 出生年月日 身份证号码 工作单位 联系电话 职业、工种 或工作岗位 参加工作 时 间 申请工伤或视同工伤 事故时间 诊断时间 伤害部位或疾病名称 接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称 家庭详细 地 址 受伤害经过简述（可附页）： 受伤害职工或亲属意见： 签字 年 月 日 用人单位意见： 法定代表人签字 印章 年 月 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印章 年 月 日 备注： 成都市职工工伤（职业病）伤残程度鉴定表 表（一） 单位名称： 成劳鉴字[ ] 号 被鉴定人姓 名 性别 出生年月 照 片 被 鉴 定 人 身份证号码 社会保险 编 码 主要受伤 部 位 伤残事故 发生时间 联 系 人 姓 名 联 系 电 话 联系地址 受伤经过及用人单位、工伤职工或者其直系亲属意见： 年 月 日（公章） 成都市劳动能力鉴定中心审核意见： 年 月 日（公章） 成都市劳动能力鉴定委员会鉴定结论（代鉴定结论通知书）： 年 月 日（公章） 提供资料明细： 1、劳动保障行政部门工伤认定决定书及其复印件； 2、本人书面申请； 3、出院证明及医疗诊断的相关资料； 4、本人1寸照片5张； 5、本人身份证及其复印件（鉴定体检时携带原件）。 申请鉴定的单位或个人对本鉴定结论不服的，可在收到本结论之日起15日内向四川省劳动能力鉴定委员会申请重新鉴定。 （本表一式四份，用人单位、工伤职工、劳动能力鉴定中心、社会保险经办机构各一份。）