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佛山市公共租赁住房 申 请 表 申请编号：（ ） 区 镇（街道） 社区居委/用人单位： 申 请 人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 佛山市住房和城乡建设管理局印制 注意事项 一、申请人填表前请认真阅读各项说明，按说明要求填写。 二、申请表一律使用黑色钢笔或炭素笔等工整填写，铅笔填写无效。 三、申请人请按照有关规定，将户口簿、身份证、工作、收入、住房证明、社保证明、纳税证明、计划生育证明等有关证件及复印件，连同本申请表一并交申请受理单位。 四、本市户籍的申请人及符合条件的非本市户籍申请人向户籍或就业所在地镇（街道）社区居委会提出住房需求申请；各类引进人才、新就业大学生、外来务工人员等，由所在产业园区或所在工作单位统一申请。 承 诺 书 本人严格遵守《佛山市保障性住房管理办法》的有关规定，承诺本人及共同申请人提交的所有附件材料真实有效，在《佛山市公共租赁住房申请表》中填写的所有内容均属实，并同意住房保障部门调查核实本人及共同申请人的工作、收入、住房、工商登记、纳税、社会保险费缴纳及拥有车辆等情况，以及将表内所申报的全部内容向社会公示。经查实，填写内容或提供材料若有不实的，5年内不再申请公共租赁住房；已承租公共租赁住房的，应及时退出已租赁的房屋，并按照有关规定接受处理。 承诺人签名： 年 月 日 佛山市公共租赁住房申请表 区 镇（街道） 填表日期： 年 月 日 申请人基本 情况 姓 名 性 别 身份证号码 出生日期 户口所属社区居委会 户口迁入本市或达到积分入户条件取得本市《入户卡》时间 工作单位 单位地址 工作现状 □企业 □个体工商户 □灵活就业 □退休 □机关事业单位 □其他 婚姻状况 联系电话 学历及职称 户籍所在地或入户所在地 通讯地址 邮政编码 申请人类型 □佛山市城镇户籍居民 □符合条件的非本市户籍家庭 □已领《入户卡》的外来务工人员 □新就业大学生 □引进人才 □外来务工人员 社会保险缴纳情况 养老 □是（连续缴纳时间： 年 月至 年 月，共 个月） □否 医疗 □是（连续缴纳时间： 年 月至 年 月，共 个月） □否 住房公积金缴纳情况 □是（缴纳时间 年 月至 年 月，累计共 个月） □否 上年度可支配收入 工薪收入 元，财产性收入 元，共计 元。 申 请 人 住 房 情 况 是否在佛山市 有私有住房 □是（户籍房屋坐落 ，占有房屋建筑面积 m2，其他房屋坐落 ，占有房屋建筑面积 m2，户籍人数 人，人均建筑面积 m2） □否 是否已在佛山市承租或购买其他保障性住房（包括直管公房） □是（房屋坐落 ，建筑面积 m2，户籍人数 人，人均建筑面积 m2） □否 申请之日前三年内是否转让住房 □是 □否 申请人家庭及财产情况 家庭人口 数（人） 申请居住人数（人） 本家庭成员有 残疾人数（人） 其 中 有双目失明人数（人） 下肢残疾行动不便人数（人） 烈士遗属人（人） 优抚对象（个） 转业复员军人 （个） 移交政府安置的军队离退休或离职人员（个） 孤寡老人（个） 见义勇为荣誉称号（人） 享受低保家庭 人数（人） 本家庭属于两代以上申请家庭几代人（代） 受区政府以上各级政府表彰的先进工作者、劳动模范人数（人） 60周岁及以上老人（人） （人） 本家庭成员中有危重病人数（人） 申请人居住房屋是否被列 入国有土地房屋征收范围 □是 □否 有否违反计 划生育政策 □有 □否 违反计划生育是否 已接受处理完毕 □是 □否 是否拥 有汽车 □是 □否 家庭上年度可支配收