二级医院超声质量控制指南.docx

二级医院超声质量控制指南 中国医师协会超声医师分会 2011 年 6 月 前 言 自2007年中国医师协会超声医师分会成立以来， 本分会认真贯彻总会的宗旨：“监督、管理、自律、维权、服务、协调”，并积极推进超声规范化检查工作。于 2008年组织编写了《血管超声检查指南》， 2010年组织编写了《乳腺超声检查指南》、《甲状腺超声检查指南》和《肌骨超声检查指南》 ，并于2011 年出版了《血管和浅表器官超声检查指南》 。 为进一步提高我国二级医院超声专业的质量， 受中国医师协会委托，中国医师协会超声医师分会组织相关专家，参照全国各省市质控经验和已有资料，结合目前实际情况，起草了我国《二级医院超声 质量控制指南》。目的在于规范超声诊疗程序，提高本专业医疗质量和医疗服务水平，推进我国超声医学事业健康发展。 本草案较系统地阐述了二级医院超声科人员基本要求， 各项规章制度和岗位职责； 科室配置基本要求，设备调节；超声检查及治疗前准备以及规范化报告等质控工作的主要内容，可以作为全国超声专 业从业人员行为及超声专业的质控参考标准。 《二级医院超声质量控制指南》主要参考了徐智章教授编写的《上海市超声质控手册》 ，康春松教授提供的《山西省超声诊断质提控制指南（讨论稿） 》，也借鉴了《湖南省超声诊断质量控制规范及考 评标准(拟行草案）》、《湖南省超声诊断质量控制规范及考评标准 (拟行草案）》及《新疆超声检查规范 与质量控制》，在编写过程中，广大超声工作者积极推荐并提供已有的质控方面的资料，超声界专家及同仁也提出了很多宝贵的意见，中国医师协会超声医师分会常委和委员给予了大力支持和帮助，在此一并表示衷心的感谢！ 第一章 总则 中国医师协会超声医师分会积极的推进全国超声行业的建设与发展，对二级医院的超声检查室与介入超声室的基本设置要求、人员的专业素质、设备条件，规范的操作与科学的管理建立切实符合实 际的规章制度及行业标准。为此，制订《二级医院超声质量控制指南》总则如下： 一、本《二级医院超声质量控制指南》适用于全国二级医院。 二、使用超声诊断设备的单位必须经国家卫生行政部门批准的医疗机构，未经批准成立的医疗机构不得进行超声诊断业务。 三、从业人员需持有《医师资格证书》和《医师执业证书》 ，具有超声物理基础和超声解剖基础，熟悉超声设备并经过二甲以上医院正规培训，经考试、考核合格，获得超声医学继续教育规定学分；操 作彩超或其他高档超声设备人员尚需经国家卫生部、中国医师协会或同级学术组织正式培训班学习， 考试成绩合格并取得相关专用设备上岗证。 四、遵照中华人民共和国医师法规定， 超声诊断报告必须由具有本专业执业医师资格证书的医师签发。第二章 质量控制（简称：质控）规章制度 一、质控管理制度 （一）遵守国家法律、法规，执行卫生行政部门的各项法律、法规和规章制度。弘扬 “爱岗、敬业、廉洁、守信、创新、求实 ”精神，团结协作，尽职尽责，为超声质量控制管理事业努力工作。 （二）遵守职业道德，维护声誉，秉公办事。 （三）建立完善的规章制度，制定和修订超声质量标准、操作规范，并持续不断改进。 （四）实行中心 /科主任负责制。 （五）制定年度超声质控工作计划，确定工作重点。 （六）对全国超声质量进行检查、指导和专项调研，每年 1～2次。 （七）及时汇总及反馈质量督查情况，提出合理建议和意见。 （八）定期召开专家委员会会议及超声质量管理会议，讨论及解决超声质量问题，商讨超声质量持续改进方法。 （九）开展质量管理交流活动，收集国内外超声质量信息，推广超声质量管理新理念、新方法。 （十）与各级医院密切联系，加强相互沟通、协调和配合。组织质量管理学术交流及培训活动，指导全国各级医院的超声质量管理工作。 二、超声专业质控覆盖范围、科室组成及人员资质管理制度 （一）质控覆盖范围 全国二级医疗机构中具有超声诊断仪器的各个科室与介入性超声诊疗部门。 （二）科室组成 超声检查最小团组需配备操作者、录入员，即 1机2人组合，操作者负责超声仪器操作及患者超声 检查，录入员根据医生的检查详情，为患者出具准确无误的超声检查报告单。多台超声仪同时开放检 查时，设必要的辅助人员（维持秩序，如：导诊、登记、联络等） 。部分开展介入性超声的医院，设 介入性超声最小团组需配备操作者 1名、助手1名，仪器调节及记录者 1名，护士1名，即1机4人组合。低于上述组合人数者，可影响诊疗水平和服务态度，且不能应付常规检查及突发事件的处理。 每台超声诊断仪检查病种及数量 每台超声设备半天（4小时）平均检查脏器数的上限建议：腹腔脏器不超过 30～35人次（或 120～140个脏器），浅表器官25～30人次，单纯心脏、脑血管或周围血管为 10～15人次，胎儿心脏7～10人次， 妇科30～35人次，产科（中、晚孕） 1