附表1辽宁麻疹疫苗强化免疫活动接种人群摸底登记与接种记录表.docVIP

附表1 辽宁省麻疹疫苗强化免疫活动接种人群摸底登记与接种记录表 市 县（市、区） 乡（街道） 村（居委会） 单位或学校名称： 摸底登记人： 登记时间： 年 月 日 接种人： 编号 姓名 家长 姓名 性别 出生日期 年/月/日 现住址 居住状态 职业 免疫史 接种日期 年/月/日 批号 未种 原因 备注 本地 流动 1剂次 ≥2剂次 无 不详 1、麻疹疫苗强化免疫活动前的摸底调查和接种疫苗时使用本表。 2、14周岁及以下儿童，需填写家长姓名。3、出生日期以公历为准。 4、居住状态：根据户籍是否在本县区作为判定标准。本地划√；流动者，本市外县=1，本省外地市=2，省外=3。 5、职业：学龄前=1，小学=2，初中＝3，中专=4，高中＝5，技校=6，大学=7，外来务工人员=8，医务人员=9，教师=10，其他=11 请注明职业具体名称。 6、“免疫史”指本次强化免疫前麻疹疫苗接种史，以接种证卡为准。 7、未种原因：接种时外出=1，接种禁忌=2，家长拒绝接种=3，在其它门诊接种=4， 其他=5 请注明。 附表2 辽宁省麻疹疫苗强化免疫活动摸底与接种情况汇总统计表 市 县（市、区） 乡（街道）或 单位或学校名称： 填表人： 出生年份 应种人数 实种人数 本地 流动 合计 本地 流动 合计 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合计 　 　 　 　 　 　 由附表1 汇总填写本表，乡级汇总上报至县级疾病预防控制中心，由县级汇总后录入“中国疾病预防控制信息系统－专病/单病监测信息报告管理系统”中的“麻疹监测信息报告管理系统”。 附表3 辽宁省麻疹疫苗强化免疫活动摸底与接种职业情况汇总统计表 市 县（市、区） 乡（街道）或 单位或学校名称： 填表人： 单位 应种人数 实种人数 学龄前 小学 初中 中专 高中 技校 大学 外来务工人员 医务人员 教师 其他 学龄前 小学 初中 中专 高中 技校 大学 外来务工人员 医务人员 教师 其他