颅脑外伤后遗症的康复治疗方案.docVIP

毕业论文 题目：颅脑外伤后遗症的康复治疗方案 系 别： 专 业： 姓 名: 学 号： 临床指导老师： 颅脑外伤后遗症的康复治疗方案 论文摘要：患者于5月31日工作时被风扇击伤头部，当即昏迷不省人事，即被家人送至佛山市第二人民医院住院，诊断为“重型颅脑损伤”并行右额颞开颅血肿清除，去骨瓣减压术，术后3周神志逐步转清，现患者病情稳定，逐转我院并收入我科进一步康复治疗。根据病人的病情对其进行肢围度、肌力、肌张力、FIM、Barthel指数等评定，得出诊断和病人的主要问题。为了更好的解决病人的问题，促进康复，制定一系列的康复目标与治疗方案，包括近、中、远期。治疗方案中分为运动、物理因子、作业、传统几大类的治疗方案，如有肌力训练、步行训练、中频电治疗、针灸等治疗。以病人的康复疗效和制定的康复目标，不断地改善治疗方案，使其达到更好的疗效，同时并对病人的生活环境提供建议，更方便病人的日常生活活动。 关键词：脑外伤 肌力 肌张力 问题 康复目标 治疗方案 一、正文 姓名：张德洪 年龄：39岁 性别：男 职业：工人 婚姻状况：已 出生地：广东罗定 民族：汉 病史陈述者：患者本人及家属 地址：佛山市润彩华电脑润商标厂 联系电话入院日期：2009年7月20日11：50时 记录日期：2009年7月20日16时：40时 主诉：脑外伤术后51天。 现病史：患者于5月31日工作时被风扇击伤头部，当即昏迷不省人事，即被家人送至佛山市第二人民医院住院，诊断为“重型颅脑损伤”并行右额颞开颅血肿清除，去骨瓣减压术，术后于脱水、抗感染、营养神经等治疗，，术后3周神志逐步转清，现患者病情稳定，但吐语欠清，右侧肢体乏力，逐转我院并收入我科进一步康复治疗，大小便正常，睡眠正常，体重转前有所下降，具体不详。说话时，偶有口水外流。肩关节半脱位。 既往史：无传染病或慢性病，有预防接种史，但是具体不详。无药物过敏史，无外伤与手术史，无输血及输血制品史。出生年患轻型β地中海贫血。 个人史：无居住地地方病情情况，无不良嗜好，无传染病接种史，无食鱼生史。水杨酸类药物过敏。 婚育史：20岁结婚，配偶健康，家族史父母健在，兄弟姐妹健康，子女健康。 家族史：父母、兄弟姐妹、子女都健康。 二、体格检查 T：36.3℃， P：79次/分, R：20次/分, Bp：122/75mmHg 一般情况：神志清，体位自动，发育正常，营养一般，面容自如。 皮肤：粘膜无破溃，无紫绀，无黄染，无苍白，无出血点及部位。 头部：头颅在右额颞有凹陷，眼无浮肿，瞳孔等园等大，耳无流脓，鼻无分泌物，唇无发绀，咽无充血，舌居中，齿无缺齿，扁桃体无肿大。 颈部：气管居中，无颈抵抗，无颈静脉怒张，肝颈征阴性，颈动脉搏动正常，血管杂音未闻及，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓正常。双肺呼吸音清，为闻及干湿罗音，心界不大，心率78次/分，律齐，无杂音。 腹部：腹形平，柔软，无压痛，无反跳痛，腹水征阴性，肝右肋下未及，胆囊无压痛，脾右肋下未及，肾无叩痛，输尿管无压痛，未及包块，腹部血管搏动正常，未闻及血管杂音，肠鸣音正常。 肛门及外生殖器：正常。 脊柱：无畸形，关节无畸形。 四肢：无畸形，无杵状（趾），下肢无浮肿，左侧肌力肌张力正常，右侧见评定表。神经反射，生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：神志清，吐语欠清，对答切题，记忆力定向力理解力正常，右额颞部颅骨缺如，局部凹陷，伤口愈合欠佳，可见少许渗液，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，肌张力减弱，左侧肢体肌力、肌张力正常。Brunnstom上肢Ⅱ期，下肢Ⅳ期。 三、辅助检查 CT检查显示：头部外伤行开颅血肿清除术及去骨瓣减压术后复查，县右额部见条状低密度影，CT值约12HU，未见明显占位效应，右侧颞顶骨大部份缺如，各脑室大小、形态尚可，脑池、脑沟形态结构如常，中线居中。 四、临床诊断及诊断依据 1、临床诊断：重型颅脑外伤术后 右侧肢体偏瘫 右额颞颅骨缺如 头皮感染 轻型β地中海贫血 2、诊断依据：患者头部被风扇击伤，并于外院手术治疗，现右侧颅骨缺损，右侧肢体偏瘫，日常生活不能自理。 3、鉴别诊断：继发性癫痫、脑外伤术后1月余，可继发癫痫，但患者目前无四肢抽搐发作，暂不考虑，继续观察。 五、