压疮发生危险评估.ppt

压疮发生的危险性评估pressure ulcers 什么是压疮 定义:压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。 压疮的发生率高，给护理工作带来难度 绝大多数压疮可以预防 全面正确的评估 科 学精心的护理可以将压疮 发生率降到最低 压疮发生危险性评估的重要性 压疮发生的危险性评估的内容 压疮发生的危险因素 高危患者 易患部位 危险因素 高危患者 易患部位 危险因素 危险因素 1、 力学因素 2、营养状况 3、活动受限 4、体温升高 5、全身缺氧 6、药物影响 7、皮肤受潮湿或排泄物的刺激 8、矫形器械使用不当 9、意识状态改变或感觉障碍 哪 些 有 摩擦力 剪切力 压疮 垂直 压力 一、力学因素 垂直压力 注意骨隆突处等。 摩擦力 注意替病人翻身时不能拖、拉等。 剪切力 注意半卧位床头抬高角度小于30度等。 二、营养状况 营养障碍 摄入不足 皮下脂肪减少，肌肉萎缩 受压处缺乏保护 血液循环障碍 压疮 过度肥胖 机体脱水 水肿 三、活动受限 独立危险因素 约束、极度无力、活动障碍者 疼痛者长期采用强迫体位 麻痹者 四、体温升高 体温升高 组织细胞对氧的需求 受压的局部组织缺氧 压疮更易形成 机体新陈代谢率 五、全身缺氧 如COPD、CO中毒等疾病 六、药物影响 服用某些促使压疮形成的药物 镇静、催眠药使患者嗜睡，活动减少 六、药物影响 镇痛药物的使用使患者对压力刺激不敏感 血管收缩药使血管收缩，组 织缺氧 类固醇类抗炎药干扰组织对 压力性炎症的反应 七、皮肤受潮湿或排泄物的刺激 汗液、尿液、各种渗出引流液 刺激 皮肤 皮肤酸碱度改变 表皮角质层的保护力下降 皮肤组织破溃 八、矫形器使用不当 石膏固定和牵引， 限制了 患者身体的活动。 夹板内衬垫放置不当。 石膏内不平整或有渣屑。 固定过紧或 肢体有水肿。 九、意识状态改变或感觉障碍 意识下降，自理能力下降，对痛觉、不舒适不敏感。 糖尿病、脊髓损伤等患者发生感觉神经病变 高危患者 高危患者 神经系统疾病患者：如昏迷、瘫痪者。 老年患者、大小便失禁患者、糖尿病患者 身体衰弱、营养不良患者 疼痛患者 水肿患者、肥胖患者(注意闭合性压疮)、石膏固定患者 发热患者 使用镇静药患者 易患部位 仰 卧 位 枕部 肩胛部 肘部 骶尾部 足跟部 侧卧位 髋部 耳部 肩峰 肋部 膝关节的 内外侧 内外踝部 俯卧位 面颊部 耳廓 肩部 女性乳房 男性生殖器 髂嵴 膝部 脚趾处 坐位 常用量表 Braden 量表 最高23分，最低6分；15―18分，轻度危险；13―14分，中度危险；10―12分，高度危险；9分以下，极度危险 14分，则有发生压疮的危险 Norton 量表 小结 压疮的发生与否是评价护理工作优劣的标准之一。要很好的预防压疮的发生，护理工作者对压疮发生的危险评估十分重要。因此我们需要切实从危险因素、高危患者、易患部位，三个方面入手，做好压疮的危险评估。 * * * *