急性心肌梗死患者的心律失常与猝死.ppt

急性心肌梗死患者的心律失常与猝死 黄德嘉 四川大学华西医院心内科 急性心肌梗死患者猝死的主要原因 严重心律失常：Ⅲ°AVB，VT，VF 心脏破裂 急性心梗早期（＜48h）的室性心律失常 急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为猝死。 80%-90%猝死由恶性室性心律失常所致。 室颤/室速最常发生在发病4小时之内。 随病人年龄增加，院内死亡率和猝死率增加。 急性心梗早期（＜48h）的VT/VF：原发和继发 定义： 原发性VT/VF：无心衰或心源性休克的临床表现，VT/VF为急性电事件 继发性VT/VF：为心衰或心源性休克的并发症，预后极差 心梗早期原发性VT/VF发生率 MABIS（Munich and Berlin Infarction Trial）研究 1265例AMI（＜12hs），48小时内： 原发性VF，114例（9.0%） 继发性VF，16例（1.3%） Andresen et al.1999 原发性VF对远期预后有影响吗？ 在急性心梗早期（＜48h） 原发性VF发生率近年来明显下降，与积极的早期干预治疗有关：抗血小板、抗凝、溶栓、PCI 原发性VF者住院死亡率增加，但对以后是否发生猝死并无预测价值 原发性VT/VF并不是植入ICD的指征 急性心肌梗死时严重室性心律失常的治疗 心室颤动 非同步电击200j，若不成功，再次 200～300j，第三次360j 如果仍无效，或为无脉搏的VT，可静脉注射胺碘酮-300mg或5mg/kg后，再次电击 维持电解质和酸硷平衡，血钾4 mEq/L，血镁2.0 mEq/L 不推荐预防性使用利多卡因 室性心动过速 持续性（30S）的多形性室速处理同室颤，200~300j除颤 持续性单形性室速伴肺水肿，低血压（90mmHg）或心绞痛应电复律（100j开始） 持续性单形性室速，血液动力学稳定，不伴肺水肿和低血压，静注胺碘酮150mg（10分钟），间隔10~15分钟可重复使用，以后0.5~1mg/分静脉滴注。如果药物治疗无效，电复律（50j开始） 在上述治疗基础上，仍反复发作多形性室速，可考虑使用静脉β- 阻滞剂，急诊PCI, IABP 如果心率60次，QT延长，应安置临时起搏器 对室性早搏，二联律或加速性室性自主节律，不使用抗心律失常药 IABP和直接PCI在治疗中的重要作用 直接PCI与室性心律失常 PCI中VT/VF发生率为5-13%，部分为再灌注心律失常.危险因素：糖尿病、高血压、未使用过β-阻滞剂 发病早期（＜180分）梗死相关血管血流为TIMI 0级 PCI中发生VF的临床意义 如果无心源性休克，其预后好于发生在院外或入院后发生的VF：可能与导管室抢救条件较好有关 PCI中发生的VF不影响PCI的成功率 PCI中发生的VF对住院死亡率和一年存活率无影响 减少再灌注心律失常的治疗措施 腺苷：减轻再灌注损伤，可终止因细胞内Ca2+负荷过重而导致的室速 依拉普利 氯沙坦 心肌梗死后ICD植入的最佳时间 DINAMIT试验（ICD early after MI）入选条件 年龄18-40岁 EF＜0.35 心梗后6 - 40天 HRV指标阳性 DINAMIT试验结果 死亡危险与血运重建的时间关系（危险比） ICD对总死亡率和心脏性猝死的影响 总结 急性心梗早期（48h）猝死的发生率较高，原发型VT/VF的预后较继发性VT/VF预后好。再灌注治疗时代，VT/VF减少。 对早期VT/VF的防治主要依赖于药物，电除颤或复律, PCI、及IABP. 作为一级预防早期植入ICD（心梗后6-40天）对全因死亡率无影响。 总结 对EF0.35，接受过血运重建治疗的病人，作为心脏性猝死的一级预防，ICD植入时间应在心梗后一月或6个月后（MADIT II亚组分析） 对心梗后猝死的二级预防，ICD应尽早植入。 0.56 1.24 0.66 1 非猝死 0.07 6.78 5.96 1 猝死 0.009 3.26 1.95 1 心脏死亡 0.01 2.59 1.55 1 全因死亡 P ＞60月 7~60月 ＜6月 ＜0.001 0.34（0.19~0.61） 0.01 0.64（0.45~0.90） ＞6月 （n=821） 0.57 2.01（0.18~22.22） 0.76 1.19（0.40~3.54） ≤6月 （n=130） 入选距血运重建时间 ＜0.001 0.37（0.23~0.58） 0.01 0.70（0.53~0.92） MADIT-II全组 n=1232 P 危险比（95%CI） P 危险比（95%CI） 心脏性猝死 总死亡 * 2.8 2000以后 Wyman 4.1 1995 - 2000 Ruiz-Bailen 3.6 1990 - 1994 Brezins 9.0 1989