3翁心华自发性腹膜炎.pptVIP

SBP不容忽视 SBP，至今仍是难题 60年代，病死率100% 90年代-至今 住院病死率33% 1年内复发率70% 发生SBP后的远期预后仍不容乐观 47例首次诊断SBP的肝硬化患者（Child-Pugh分级为C） 接受头孢曲松治疗 平均随访272天 远期预后极差 控制SBP后的高病死率是因为…… SBP的主要角色:加重原发病 SBP与肾衰 52例发生SBP的肝硬化患者 SBP与肾衰竭 多因素回归分析：生存率的预测因子 短期生存率：腹水是否得到控制 肝功能受损程度 引起SBP的病原菌 肠源性革兰阴性菌感染最为常见：以大肠杆菌为主； 革兰阳性菌感染：肺炎球菌最为常见，尚包括肠球菌、其他链球菌以及金葡菌等； 金葡菌感染较少见，常与接受腹腔－颈静脉分流术安装单向硅管或腹水回输等操作有关。 G-菌仍是关键 肠道扮演重要角色 透壁假说渐被认同 关于腹穿的时间 肝硬化合并腹水患者入院时 有腹水的患者出现毒血症、肝性脑病、肾功能不全或胃肠道症状 所有发生上消化道出血的腹水患者 如何提高诊断率？ 床旁直接取样加入培养瓶 同时作需氧与厌氧菌培养 腹水标本量至少10ml 确诊的临床SBP PMNs250/mm3,腹水培养阳性（单种细菌） 开始合适的抗生素治疗 培养阴性的SBP PMNs250/mm3,腹水培养阴性 开始经验性抗生素治疗 菌性腹水 定义：腹水培养阳性，PMN250/mm3, 无系统与局部感染的依据 何时考虑继发性腹膜炎的可能 抗菌治疗无效 腹水培养到2种或2种以上病原（特别是厌氧菌或真菌） 腹水生化检查至少存在以下两项： 糖50mg/dl 蛋白10g/l LDH血清正常水平（225U/L） 怀疑继发性腹膜炎时…… 进行合适的影像学检查 开始抗菌治疗 经验治疗考虑最为常见的病原菌 肠杆菌科细菌 链球菌属细菌（肠球菌除外） 抗生素治疗的一些共识 抗生素 给药方式 疗程 头孢噻肟 IV 5天 头孢曲松 IV 5天 阿莫西林 IV，或以口服序贯治疗 8-14天 -克拉维酸 氧氟沙星 口服 8天 环丙沙星 IV, 或以口服序贯治疗 7天 头孢菌素 1985年前标准方案： 氨苄西林+妥布霉素 里程碑研究：头孢噻肟治疗SBP的随机、对照研究，疗效更好，更少发生二重感染或肾毒性 头孢曲松、头孢他啶疗效相似 阿莫西林+克拉维酸 疗效与第三代头孢菌素类相似 未见额外副反应 静脉及口服序贯治疗的疗效与静脉治疗相似 喹诺酮类 疗效与头孢菌素类相似 主要用于未以喹诺酮类预防用药的患者 其他抗菌药物 氨基糖苷类 主要风险：肾毒性 达成共识：不作为SBP之经验用药 单环?-内酰胺类 对肠杆菌科细菌有效 但对革兰阳性球菌无效 不宜单独作为SBP的经验用药 疗效评估 密切临床随访，复查腹穿，如出现以下状况，考虑治疗失败 临床状况进一步恶化 腹水PMN下降幅度不足25% 进一步的治疗选择： 细菌药敏结果调整抗生素 考虑继发性腹膜炎的可能 抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究） 126例肝硬化腹水发生SBP的患者 分组： 头孢噻肟 头孢噻肟+白蛋白 白蛋白组给药方案：1.5g/kg, 诊断SBP后头6小时，第三天予以1g/kg 抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究） 头孢噻肟 预防用药 支持： ? 1年复发率达70% ? 肠道细菌转位是关键原因 反对 肠道菌群失调 诱发耐药菌引起的SBP 诺氟沙星预防自发性腹膜炎研究 目的：选择性肠道去污染的益处到底有多大？ 方案：肝硬化，先前有SBP病史的患者，服用诺氟沙星400mg/d, 1年（二级预防） 诺氟沙星预防用药的结果 高危患者的一级预防 低腹水总蛋白 高腹水蛋白水平的意义 高危患者的一级预防 消化道出血的肝硬化患者 ? 预防用药短期生存率显著提高 病情重的患者获益更为显著 诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星结果相似 疗程：诺氟沙星400mg bid, 7天（IAC） 环丙沙星500mg bid, 7天（BSG） 预防用药的共识 总结：一切为了提高SBP患者的生存率 总结：不容乐观的事实 肾功能不全 33% 10% 3月内病死率 42% 22% 头孢噻肟+白蛋白 肝功能损害显著或肾功能已有累及 的患者用大剂量白蛋白获益最大 REF：Zobair M et al. J Hepatology 1997;27:295-298 无SBP （32%) $0 SBP （68%) $8323 入选 诺氟沙星 安慰剂 无SBP （80%) $0 SBP （20%) $2448 用于SBP的费用 患者比例 入院期间SBP 发生率 15% 2% 1年SBP 发生率 20-43% 5% ?10g/