兴国县城镇居民基本医疗保险参保登记表NO00001.docVIP

兴国县城镇居民基本医疗保险参保登记表NO:00001 户口编号： 联系电话： 序号 姓名 性别 户籍关系： 户主或与户主关系 出生日期 参保时间 投保类型 家庭通讯地址 选定社区卫生 服务机构 个人缴费金 额 财政补助金 额 备注 1 2 3 4 5 贴照片处：（按上表序号顺序贴放） 1 2 2 2 2 参保家庭 劳动保障事务所 医疗保险经办机构 (签字) (盖章) (盖章) 年 月 日 年 月 日 年 月 日 说明: