心力衰竭的生理机制的发展.ppt

心力衰竭的生理机制的发展 第三讨论组：赵敏，姜俪凡，李轩 刘田，陈波，杨帆 心力衰竭 患者，男，80岁。 主诉：反复胸闷，憋气10年，加重伴喘息1周。 体温：36.3℃ 呼吸：25次/分 脉搏：90次/分 Bp：120/90mmHg 既往病史 高血压病史30余年，最高血压220/110mmHg，平时间断服用复方降压片、降压0号等药物，血压控制情况不详。 高血压对心脏的影响： 开始时多为适应代偿改变，如心脏高功能状态和心肌肥大 后逐渐转为失代偿和损害性变化 心力衰竭时高血压常见的严重合并症 现病史 患者10年前因胸痛就诊于当地医院，诊断为急性前间壁心梗，住院治疗1月后好转出院。 2月后因受凉出现咳嗽、咳少量白痰，无发热、胸痛，无喘息，伴轻度胸闷、气短，无心悸，无双下肢水肿，无夜间不能平卧。在当地医院就诊，考虑“心功能不全”，经治疗好转。此后间断服用地高辛、利尿剂。 10年间反复出现胸闷、憋气，多于快走或一般家务劳动时出现，时伴咳嗽、咳白粘痰，偶有双下肢水肿，平卧困难，经休息、口服地高辛、速尿等药物后可逐渐缓解。 急性前间壁心梗 心肌受损（心力衰竭的病因） 心功能不全 慢性心功能不全可导致呼吸困难、咳嗽和咯血、可有疲乏无力、失眠、心悸等。 通过减轻心脏负荷，使用利尿剂，加强心肌收缩力的药物治疗和缓解。 病因和诱因 病因 （一）心肌受损（心肌病变和心肌代谢障碍） （二）心室负荷过重（压力负荷和容量负荷） 诱因 （一）感染 （二）心律失常 （三）电解质及酸碱平衡紊乱 （四）妊娠和分娩 现病史 半月前，进食后出现右肋下疼痛，为隐痛，无放散，伴恶心，曾呕吐数次，为胃内容物，无发热、皮肤巩膜黄染，食欲差，自觉尿量减少1000ml/日。 右下肋隐痛，皮肤巩膜黄染提示为肝部出现病变。 呕吐提示消化道症状 尿量减少提示肾脏有病，前向性衰竭导致器官血流充分配 现病史 一周前，患者无明显诱因突然出现喘憋、夜间不能平卧，伴双下肢水肿，咳嗽，咳黄色粘痰，痰中少量血丝，无发热。患者自服地高辛、速尿后效果不明显。自发病以来，患者精神弱，食欲差，尿量减少，睡眠欠佳。 慢性充血性心力衰竭 后向衰竭亦称静脉淤血综合征 慢性充血性心力衰竭 老年人充血性心力衰竭诊断困难，除病因诊断外，下面标准有助于正确诊断： 1．主要指标 阵发性夜间呼吸困难、颈静脉怒张、肺部湿啰音、心脏增大、急性肺水肿、第三心音奔马律、静脉压增高(＞1.57kPa)、肝颈静脉回流征阳性。 2．次要指标 四肢水肿、夜间咳嗽、劳力性呼吸困难、肝脏肿大、胸腔积液、生活能力下降达正常的1／3，心动过速，经过5d治疗体重下降＞4.5kg。 至少具备以上1项主要指标和2项次要指标方可作出充血性心力衰竭的临床诊断。 静脉淤血综合征 (一) 体循环淤血： 当CVP（中心静脉压）16 cmH2O时，即出现体循环淤血征，见于右心衰竭及全心衰竭。 静脉充盈或怒张 肝肿大及肝功能损害 胃肠道淤血所致的食欲不振等 消化道症状 心性水肿 (二)肺循环淤血： 当PCWP（肺毛细血管楔嵌压）18 mmHg时，即出现肺循环淤血征，见于左心衰竭。 劳力性呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 咳嗽 紫绀 铁锈色痰 体格检查 体温：36.3℃ 呼吸：25次/分 脉搏：90次/分（一般正常心率是60-100/分 ） Bp：120/90mmHg 腹软，肝肋下触及1cm，质韧，边缘钝，无压痛。双下肢水肿（+）。 正常为16-20次/分 呼吸急促 肝脏肿大，下肢水肿 体格检查 神志清楚，高枕卧位。呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺散在干湿罗音。 心界扣诊不满意，心率90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。 胸片：心影增大，呈靴形。 肺门影增大，右下肺可见斑片状影，血常规GR 72% 有呼吸困难．但无泡沫痰．伴有端坐呼吸、焦虑、烦躁、面色青灰、口唇发绀及大汗淋漓，部分病人可见颈静脉怒张，肺部可闻及哮呜音．有时伴细湿啰音。 双肺广泛哮呜音，心界向左下扩大 肺水肿间质内水肿期 考虑右下肺感染 急性左心衰临床表现 急性肺水肿是急性左心衰竭的主要表现，典型者常突然发作，高度气急，呼吸浅速(30-40／min)、端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫样痰，面色灰白、口唇及肢端发绀、大汗、烦躁不安、乏力等。 体征包括双肺广泛水泡音和(或)哮呜音，心率增快，心尖区可闻及舒张期奔马律及收缩期杂音，P2（甲状腺）亢进，心界向左下扩大，可有心律失常和交替脉，不同心脏病尚有相应体征和症状。 超声心动图 诊断 冠状动脉性心脏病 陈旧前间壁心梗 慢性充血性心力衰竭（心功能III级） 急性左心衰 右下肺感染 高血压病 美国纽约心脏学会(