脑梗塞急性期溶栓治疗t-PA的临床使用.ppt

脑梗塞急性期溶栓治疗t-PA的临床使用 脑血流重建治疗 Introduction t-PA：组织型纤溶酶原激活因子 恢复半暗带供血 唯一获FDA批准的脑梗塞治疗药物 Introduction NINDS tPA Stroke Trial 无残轻残率：30－50％↑（3h内治疗） 卒中死亡率：9％ vs. 20％ 症状性出血：6.4％ vs. 0.6％ Introduction Graham （ 2003）2600例Meta分析 颅内出血：5.2％ 预后良好率：接近NINDS t-PA Stroke Trial 死亡率：违反方案例数相关 症状性脑出血：违反方案相关 结论：严格遵守NINDS试验方案 病例介绍 男性，56岁 急诊（1:30 pm） 女儿回家见其倒地，不语（1:00 pm） 9:00 am 女儿外出时一切如常 根据以上资料，推定发病时间应为 9:00 am 13:00 am 不能确定 患者早上9:00最后一次被见到处于正常状态，被发现的时间为1:00 pm。出于治疗决策的目的，如果不能得到确切的发病时间，应将发病时间定为患者最后一次被见到处于正常状态的时间, 也就是其女儿离家时的 9:00 am. 说明1 保守的发病时间估计： “ the patient was last seen to be normal ” 存在出血风险，疗效与时俱减 寻找证据，缩短发病时间范围 rtPA的疗效与用药时机的关系 Return to the case T: 99.5°F, Bp: 200/95, P: 92, R: 20。 指血糖: 142 mg/dL。 清醒，头面五官正常，颈软。 心律齐，无杂音、心包摩擦音、或奔马律。 肺呼吸音粗，无罗音或哮鸣音。 腹软，无压痛，肠鸣音正常。 Case continued 构音不清，少量无法辨别的话语，听从简单指令。 右侧同向偏盲 右侧偏瘫(+面瘫) 右侧疼痛刺激有痛苦表情 NIHSS: 22 Case continued 与患者之妻子电话联系获知 妻子离家时患者一切如常 (12:00)。 晨起TIA发作，2分钟 高血压病，甲亢既往史 无脑卒中、近期外伤、手术、GI或泌尿生殖道出血史 服药：氯噻嗪，阿司匹林 问题2 患者服用阿司匹林是否构成tPA的禁忌症? Yes No 卒中发病前服用抗血小板药物并不构成 tPA的禁忌症。 NINDS rtPA Stroke Study 中，26%的患者发病时正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影响溶栓治疗的效益。 说明2 NINDS方案规定：使用tPA后24 h内，直至重复脑CT排除ICH之后，禁用抗栓药物(包括阿司匹林及皮下注射肝素) NINDS方案：排除下列病例 既往脑出血 3月内脑卒中，脑部手术，或重度颅脑外伤 3周内GI或GU出血 2周内手术或重度外伤 1周内无法有效压迫的动脉穿刺 问题3 患者发病之前，即今晨曾发生过TIA，是否构成使用tPA的禁忌症? Yes No TIA并不构成rtPA的禁忌症。TIA发作后，患者的神经功能缺损已经恢复，据此可以推断没有发生永久性的脑部损害；因此，发生脑梗死的出血性转化的可能性极小。 问题4 在使用rtPA之前，患者应做那些检查？ 血糖 血钠 血肌酐 PT/PTT 全血象 血型与交叉配血 血糖异常 可以引起脑卒中样局灶性神经功能缺损 NINDS trial 规定：血糖 50或 400 mg 者应被排除 中度以上血糖增高者预后不良，且出血性转化风险增高 低钠及高钠血症 可以引起意识障碍 但一般不出现局灶性神经功能缺损 血肌酐含量 rtPA主要经肝脏代谢 肾功能状况不影像其剂量 PT/PTT NINDS trial: PT 15者排除 服用华法林或不明药物者：等待PT/PTT结果 无抗凝剂使用、肝病、或凝血异常者：使用tPA PT/PTT异常： 停用tPA，进一步检查，血液科会诊 全血细胞检查 重度贫血：怀疑活动性或新近出血 血小板减少：禁用tPA 血小板计数应 100,000/mm3 Return to the Case 护送患者到CT室 确认CT扫描可以尽快完成 在监视器上看脑CT图像 问题7 Are there any abnormalities on this exam? Yes? No 头部 CT , no C 脑CT的缺血早期征 左外侧裂高密度MCA 左额叶低密度 岛叶皮层受累 深部灰质幸免 早期缺血表现占据MCA区2/3以上 Early Ischemic CT Signs 右侧苍白球低密度 外侧裂闭合 岛叶“飘带”结构消失 Return to the Case 患者来诊时的血压为200/95，在急诊室安顿下来之后，再次测量结果为180/90。 问题8 使用rtPA之前，血压最高不能超过： 2