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苏州市社会医疗保险定点医疗机构申请表
编号
苏州市社会医疗保险
定点医疗机构申请书
申请单位(章):
申请日期:
苏州市劳动和社会保障局印制
填 表 说 明
一、该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。
二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
三、机构类型为:医院、门诊部、诊所、社区卫生服务站、卫生所、其它。
四、医疗机构向苏州市劳动和社会保障局提交本申请书时,要附加以下材料:
1、医疗机构执业许可证副本及复印件
2、医疗收费许可证副本及复印件;
3、社会保险登记证及复印件;
4、医务人员花名册、资格证书、执业证书及复印件;
5、医务人员有效期内的健康证明;
6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;
7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供盘片);
8、内部管理各项规章制度;
9、房契或租房协议及复印件(医院除外);
10、医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单;
医疗机构名称 机构类型 医疗机构地址 所 在 区 街 道、镇 执业许可证号 法 定 代 表 人 收费许可证号 邮 政 编 码 社会保险登记证编号 所 有 制 形 式 主 要 负 责 人 联 系 电 话 机 构 性 质 营利( )非营利( ) 机构开业时间 服 务 对 象 内部( ) 社会( ) 医疗服务面积 M2 本单位距最近的定点医疗机构距离 米 医疗机构名称 开户银行及帐号 是否独立法人 是 否 医保管理部门 负责人 联系电话 专职人数 兼职人数 床 位 情 况 核定床位数 实际开展数 急诊观察床 普通观察床 ICU床位 CCU床位 特需床位 诊 疗 科 目 卫技人员构成 类 别 总 人 数 高级职称 中级职称 初级职称 医 师 护 士 医 技 药 师 其它人员 合 计 计算机设备 服 务 器 P C 机 打 印 机 型号 数量 型号 数量 型号 数量 科室设置及病床数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 上两年度业务收支和服务量情况 项 目 名 称 200 年度 200 年度 1、业务收入(万元) 其中:门诊收入(万元) 住院收入(万元) 2、门诊总人次 次均费用(元) 药品比例(%) 3、出院总人次 平均住院天数 次均费用(元) 床日费用(元) 药品比例(%) 大 型 医 疗 设 备 清 单 序号 设 备 名 称 型 号 单 位 数 量 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
定点医疗机构资格申请所附证件清单 序号 证件名称 证件编号 证明对象 是否原件 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 说明:所附证件是指:经卫生、物价、劳动保障部门核准的“医疗机构执业许可证、医疗收费许可证、社会保险登记证、医务人员资格证、医务人员注册证”复印件等。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。
证件提交人 经办人签收
年 月 日 年 月 日
申 请 内 容 法定代表人签名(章): 申 请 单 位 印 章
年 月 日 劳动
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