4.1急性心肌梗死医嘱式诊疗常规.docVIP

急性心肌梗死医嘱式诊疗常规 （此方案仅供参考 ，临床需个体化） 一．诊断标准 必须具备：心肌酶增高（至少一次一项） 肌钙蛋白(cTnI) 1.68ng/ml.（生化法） 肌钙蛋白(cTnI)0.16ng/ml（荧光法） 肌钙蛋白(cTnT)0.1 ng/ml（荧光法） （CK-MB增高2倍作为参考）或有动态变化（增高后降低） 2.必须具备一条 ⑴缺血症状大于10－20分钟 ⑵ECG具备一条①新发左束支阻滞②新发ST段抬高(相邻两个或两个以上导联ST段抬高≥0.1mv)③新发缺血性ST段改变④新发病理性Q波 ⑶心脏彩超新发局部室壁运动异常(运动消失、运动明显减低) 2.梗死部位判定 I、aVL —高侧壁 II、III、aVF —下壁 V1～V3 —前间壁 V3～V5 —局限前壁 V1～V4 —前间壁＋前壁 V1～V5 —广泛前壁 V5～V6 —前侧壁 V7～V9 —下基底部 V3R～V5R —右室 3.心功能分级（ Killip分级 ） Ⅰ 级 无明显心衰 Ⅱ 级 左心衰，肺部啰音＜50％肺野 Ⅲ 级 有急性肺水肿 Ⅳ 级 有心源性休克 4.再发性心肌梗死 （1）缺血症状持续20分钟以上（2）2个以上相邻导联新发Q波或ST段较前抬高增加≥0.1 mV（3）４小时后(3—6 h后)化验cTnI较即刻增加２０％ 5.PCI相关的心肌梗死 PCI术后较术前cTnI增高3倍（上述数值） （术前正常） 二．诊断模式 冠心病 急性ST段抬高型心肌梗死(部位) 急性非ST段抬高型心肌梗死 急性冠状动脉综合征（暂不能定诊断） 心律失常 心功能分级（ Killip分级 ） 三．鉴别诊断 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 主动脉夹层血肿　消化性溃疡、急性胰腺炎　急性胆囊炎、胆结石　肾结石、急性阑尾炎　肺炎并胸膜炎、早期复极综合征、LBBB、预激综合征、Brugada综合征、蛛网膜下腔出血等 四．入院时的临床思考及危险性评估 临床思考 ⑴诊断是否确定 ⑵是否需再灌注 ⑶是否有并发症 如心律失常、低血压、心力衰竭、心源性休克、机械并发症 ⑷是否有合并症 2.危险分层（动态评估） ⑴女性 ⑵高龄 ＞70岁 ⑶糖尿病 ⑷有心梗史 ⑸前壁心梗 ⑹房颤 ⑺窦速（大于100次／分） ⑻血压低（小于100mmHg） ⑼肺罗音 ⑽肌钙蛋白明显增高 ⑾溶栓失败（胸痛不缓解、ST持续抬高） ⑿伴右室心梗 ⒀下壁STEMI伴血流动力学异常 ⒁STEMI新发心脏杂音（室间隔穿孔、乳头肌断裂或乳头肌功能失调致二尖瓣返流） 五.转诊PCI需考虑的因素 发病4-12小时之间（3小时内效果同PCI） 急性心肌梗死护理常规 Ｉ级护理 卧床 吸氧（高流量）（或面罩吸氧） 记24小时出入量 暂禁食（胸疼者） 　　流（半流）食（已无胸疼者）　　 心电监护（心电、血压、血氧饱和度监测 选压低或抬高最明显的导联） 　　拜阿期匹林　０.1　１／日 氯吡格雷 ７５ｍｇ　１／日 （大于80岁不用） 酚酞片　　０.１ １／日（无高血压时） 麻仁润肠丸　１粒　１／日（高血压时） 美托洛尔　　２５ｍｇ Q8h （暂缓用；大于70 岁SBP120mmHg窦率110次／分，STEMI已较久12－24小时） 依那普利　　２.５ｍｇ　２／日（农合） 贝那普利　　２.５ｍｇ　２／日（医保）（不能耐受者可选用ARB治疗） （早用：高血压 糖尿病 肾病 肺淤血 前壁 高危 余发病24小时后再用） 低分子肝素钙　５０００ｕ　 Ｑ１２ｈ　　　　　脐周皮下注射　　　　　 或 低分子肝素钠 2500ｕ（体重50公斤以下）7500ｕ（体重65公斤以上） 中成药　（选一种）　 　　　　静点　１／日 临时医嘱（入院无并发症不溶栓的病人） 急查科内心电图（要求18导联且首次龙　　　　　 胆紫标记） 急查血常规、血型 急查凝血五项 急查血糖、血解质、肾功能、心肌酶 血脂（发病在２４小时以内的要急查!） 请于０：００（入院3小时）查CK－MB 请于０：００（入院８小时）查CK－MB 请于０：００（入院1８小时）查CKMB 荧光法肌钙蛋白 抽血时间选择心梗发生的10－24小时之间 血糖、糖化血红蛋白 肝功、血脂（发病已２４小时以上） 尿常规 便常规＋潜血 胸片（床旁 必要时） NT-proBNP（必要时） 心电图 每日一次 连查3-7天 不确定但胸疼典型可5－10分钟复查 （特别注意由NSTEMI转为STEMI，及时溶栓。选择最有意义的监护导联） 不典型病例2