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建筑工事施工结果报告书
第22号様式の3(第15条の4関係)
建築工事施工結果報告書(延べ面積が500m2を超える建築物)(中間?完了) 下記のとおり建築工事施工結果を報告します。
この報告書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
年 月 日
殿
代表となる工事監理者 住所 電話 ( )
会社名 ( )級建築士事務所( )登録第( )号
氏名 ( )級建築士( )登録第( )号
工事施工者 住所 電話 ( )
会社名 建設業の許可 大臣?知事 第( )号
氏名
(法人にあつては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)
品質窓口責任者氏名 電話 ( )
下記の建築工事施工結果については、工事監理者より報告を受けました。
建築主 住所 電話 ( )
会社名
氏名
(法人にあつては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)
記 (1) 建築工事施工計画報告書受付年月日及び番号 年 月 日 第 号 (2) 工事現場 ① 名称 工区
棟 ③工事の種類 新築?増築?改築 ② 所在地 区
市 (3) 代表となる設計者 氏名 所属会社 電話 ( ) (4) 構造設計者 氏名 所属会社 電話 ( ) (5) 現場代理人
(所長) 氏名 現場事務所 電話 ( ) (6) 品質管理責任者 氏名 所属会社 電話 ( ) (7) 階数 地上 階?地下 階 塔屋 階 (8)建築面積 m2 (9)延べ面積 m2 (10) 高さ 軒高 m 最高 m (11)確認済証交付機関 (12) 確認?計画通知、年月日及び番号 年 月 日 第 号 (13) 計画変更年月日及び番号 年 月 日 第 号(変更内容は別紙)
年 月 日 第 号(変更内容は別紙) (14) 構造計算の方法 (X) ルート1-( )?ルート2-( )?ルート3
(Y) ルート1-( )?ルート2-( )?ルート3 限界耐力計算?時刻歴応答解析
その他( ) (15) ※受付欄 監理者総合所見 (注意) 1 ※印のある欄は、記入しないでください。
2 代表となる工事監理者又は工事施工者の氏名(法人の場合にあつては、代表者の氏名)の記載を自署で行う場合においては、押印を省略できます。 (日本工業規格A列4番)
様式3
鉄筋継手の試験検査結果(検査ロットごと)報告(延べ面積が500㎡を超える建築物) ロット 鉄筋継手部位 鉄筋継手の工法 使用鉄筋の種別 試験機関名
(都登録番号) 破断位置(本数を記入) 降伏点(N/mm2) 検査ロットの合否 継手施工業者名 継手の試験方法 試験年月日 合否(本数を記入) 引張強さ(N/mm2) NO. 1 2 3 4 5 杭?耐圧盤?地中梁
階柱 階梁 SD D 母( )圧( ) 合?否 引張( ) 合( )否( ) 杭?耐圧盤?地中梁
階柱 階梁 SD D 母( )圧( ) 合?否 引張( ) 合( )否( ) 杭?耐圧盤?地中梁
階柱 階梁 SD D 母( )圧( ) 合?否 引張( ) 合( )否( ) 杭?耐圧盤?地中梁
階柱 階梁 SD D 母( )圧( ) 合?否 引張( ) 合( )否( ) 杭?耐圧盤?地中梁
階柱 階梁 SD D 母(
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