漏水调查受付书报告书.DOC

資料－12（表） 漏水調査受付書 記入上の 留意事項 通報者の連絡先から可能な限り詳細を聞き取る。 住宅地図、配管図に漏水箇所を明示し添付。 整理番号 　 受付日時 年　　月　　日　　　曜日　　　　時　　　分 通報者 氏名：　　　　　　　　　　連絡先電話： 　　　　　　　　　　　　　　　　　－　　　－ 住所： 受付者 事業体名：　　　　　　　　氏名：　　　　　　　　　　 　　　　電話：　　-　　　- 場　　所 　　　　　　　 漏水状況 場　所 □道路　□宅地内 舗　装 □アスファルト　□コンクリート　□砂利　□その他（　　　　　　　　　　　　　） 道　路 □陥没　□隆起　□割裂　□損傷なし　□その他（　　　　　　　　　　　　） 漏　水 □漏水中　□漏水痕　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 漏水量 □大　　□中　　□小　 備　　考 資料－12（裏） 漏水調査報告書 記入上の 留意事項 現地調査後に記入し、本部に提出。 仮配管、仕切弁新設等、管路を修理しない復旧工事について備考欄に内容を記載。 整理番号 調査日時 年　　月　　　日　　　曜日　　　　時　　　分 調査担当者 （代表者） 事業体名：　　　　　　　　氏名：　　　　　　　　 　　　　電話：　　　　-　　　　- 場　　所 　　　 漏水状況 区　分 □道路　□宅地内 舗　装 □アスファルト　□コンクリート　□砂利　□その他（　　　　　　　　　　　　　） 道　路 □陥没　□隆起　□割裂　□損傷なし　□その他（　　　　　　　　　　　　　） 漏　水 □漏水中　□漏水痕　□修理済み　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　） 漏水量 □地上流出（大　中　小）　□地下流出（大　中　小） 漏水確認 残　塩 □あり　□なし 漏水管路 □導水管　　□送水管　　□ 配水管　 □給水管（メーター上流）　□給水管（メーター下流）　□不明 修　　理 必要性 □あり　□なし 緊急性 □高い　□通常　□低い　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　） 備　　考 修理者に対して指示がある場合は具体的に記入してください。