心脏再同步联合pci治疗缺血性心肌病顽固性心衰_韩雅玲.ppt

心脏再同步联合PCI治疗缺血性心肌病顽固性心衰 全军心血管病研究所 沈阳军区总医院 心内科 韩雅玲 心衰 = 癌症 心衰是全球性的心血管疾病 CHF流行病学 世界范围,共约 2.2亿 美国, 共约5 百万 发病率 世界范围, 每年新增2 百万 美国, 每年新增50万 中国成人患病率为: 0.9% ICM猝死发病率高 英国总体人群心衰的年自然发病率为1.3例/1000人，随年龄逐步增长 最常见的心衰病为高血压占47%、ICM占36% 瓣膜病占7% 房颤占5% 其他较少见的病因占5%，包括酒精性、肥厚性心肌病、肺心病 定义 发病原因 最常见:多支冠状动脉粥样硬化性病变 3支血管病变占71% 2支病变占 27% 单支占2% 少见:冠状动脉痉挛、栓塞、血管炎、先天性冠状动脉异常 诊断标准（必须具备3个肯定条件和2个否定条件 ） 肯定条件 明确冠状动脉疾病的依据（心绞痛、心肌梗死、冠脉造影阳性） 心脏明显扩大 心力衰竭 否定条件 除外冠心病并发症（室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌功能不全）引起的心力衰竭 除外其他心脏病或其他原因所致心脏增大和心衰 ICM心衰治疗面临的挑战 1. PCI治疗-明显提高ICM患者的存活率 3088例ICM患者符合入选标准的随机对照试验 观察时间:25±10个月， PCI与CABG比较 PCI治疗较CABG可降低ICM患者年死亡率 (3.2%vs 16%，p0.0001） PCI治疗后左心室射血分数较CABG治疗组明显提高，差异显著（6.0±7.2% vs 4.4±9.0%，p=0.12 ） PCI治疗组一年存活率明显高于CABG组（p ＜ 0.01） COMPANION Comparison of medical therapy, pacing, and defibrillation in heart failureCRT降低慢性心力衰竭患者住院次数CRT-D可降低病死率 Bristow MR, Saxon LA,BoehmerJ, Krueger S, McGrew F,BotteronG, Wagoner L,KassD, Mann D,DeMarcoT, Singh S, Carson P,DiCarloL, Goldstein S,DeMetsD, White BG,DeVriesDW, Feldman AM for the COMPANION Investigators. COMPANION：研究设计 COMPANION：入选标准 NYHA分级Ⅲ或Ⅳ NSR, QRS≥120ms, PR间期＞150ms LVEF≤35％, LVEDD≥60mm 适宜的药物治疗 β阻滞剂（至少3个月） 利尿剂，ACEI/ARB，等 COMPANION:主要研究结果 CRT减低联合终点事件（总体死亡率，CV或心衰入院率） CRT能降低病死率（一年病死率降低24%） 联用ICD与CRT使病死率进一步下降，使病死率明显降低（一年死亡率降低43%） CRT-D组中，缺血性与非缺血性心肌病患者病死率无明显差别 器械植入的并发症发生率可以接受 沈阳军区总医院资料 研究对象: 2001年4月～2008年10月住院ICM病人 35例，符合CRT适应证 男24例，女11例 年龄39～75(66.58 ±10.73)岁 随访时间：1、3、6、12个月（平均25.77±13.67） 观察指标：死亡率、NYHA心功能、6 MWT、 LVEDD、LVEF ICM入选标准：（见前） ? 18 岁 NYHA 分级Ⅲ～ Ⅳ级（Ⅲ级26例，Ⅳ级9例） QRS ? 130 ms LVEF ? 35% 左室舒张末期内径(LVEDD) ? 55 mm (心超) 稳定的心衰药物治疗? 1 月 ACE-I+他汀类-长期 β-blocker - ? 3 months 治疗策略 治疗时序：先行冠脉造影，根据冠状动脉病变严重程度确定PCI 和CRT的先后顺序 先行PCI的指证：冠状动脉存在严重并可能威胁生命的病变(如前降支或优势型右冠状动脉近中段严重狭窄伴偏心、溃疡、血栓等不稳定斑块影像) 治疗策略 PCI围术期治疗：术前常规负荷量氯吡格雷及ASA、 术后氯吡格雷75mg 1次/d ，连续1～3个月；同用ASA300mg、1次/d， 4周后改为100mg、1次/d ，长期应用，ACS者皮下注射LMWH3～7天。6个月复查冠脉造影无再狭窄后再行CRT 如无先行PCI的指证，则先行 CRT ，切口愈合约1~2周后再行PCI 围术期及术后抗心衰和冠心病二级预防药物治疗：ACEI/ARB、β阻滞剂、利尿剂、洋地黄