6第六节肝性脑病 - 我下资源网考研真题IT教程课件教案.docVIP

第六节 肝性脑病 肝性脑病（hepatic encephalopathy）是由严重肝疾病和肝功能衰竭引起的一种精神神经综合征。患者起初有轻微的性格和行为改变，以后出现精神错乱，睡眠障碍，行为失常，及神经体征。（如扑翼样震颤）以至昏迷，故又称肝昏迷。 【原因和类型】肝性脑病常由严重肝疾病引起，以晚期肝硬变最为常见，其次为重型病毒性肝炎，也可见于晚期肝癌，严重急性肝中毒（药物、毒物引起）、严重胆道感染和门－体静脉分流术后。 根据原因不同，肝性脑病可分为外源性和内源性两大类。外源性是指由肠管吸收后未经肝解毒就直接进入体循环的毒性物质所引起的肝性脑病，多继发于晚期肝硬变或门－体静脉分流术后，常呈慢性经过，反复发作，有明显诱因，近期预后较好，内源性是指因重型病毒性肝炎或严重急性肝中毒，使肝细胞广泛坏死而引起的肝性脑病，常呈急性经过，无明显诱因。另外，根据临床表现和经过的不同，又可分为急性和慢性两类。急性多见于重型病毒性肝炎或严重急性肝中毒（如四氯化碳中毒），起病急，患者迅速发生昏迷、此型相当于上述内源性肝性脑病。慢性多见于晚期肝硬变，发病缓，病程长，患者先有较长时间的精神症状，而后才出现昏迷，本型相当于上述外源性肝性脑病。 【发病机理】近十年来对肝性脑病的认识虽然有新的进展，但其机理仍未完全明了，根据临床与实验研究，提出下列几种主要学说。 （一）氨中毒学说 这种学说认为，肝性脑病的发生与血氨水平升高所致的氨中毒有关。肝性脑病患者80％至90％确有血氨水平升高。在正常情况下，血氨的生成与清除保持动态平衡，使血氨水平处于相对稳定，一般不超过59umol/L(100ug/dl）。当氨的生成过多或清除不足使动态平衡发生破坏时，就会引起血氨水平升高，导致肝性脑病。 1、血氨升高的原因是由于： （1）氨的生成过多：可见于：①严重肝疾病引起的消化道出血，血液蛋白质在肠道细菌作用下，生成较多的氨；②肝硬变时，由于门脉高压，消化道粘膜淤血、水肿，食物的消化、吸收和排空发生障碍，致使肠内未消化的蛋白质等成分增多，肠道细菌生长繁殖加快，由细菌分解蛋白质而生成的氨显著增多；③肝硬变晚期因合并尿毒症，潴留于血中的大量尿素弥散至胃肠道，经肠内细菌的作用，生成氨增多；④严重肝病时，由肾，肌肉和脑等组织器官中氨基酸经脱羧作用生成的氨增多。 (2) 氨的清除不足：可见于：①肝功能不全。体内氨的清除主要是在肝内经鸟氨酸循环合成尿素，在此过程中需要有多种酶和足够的ATP ；肝功能不全时，由于肝内酶系统受损， ATP供给不足，鸟氨酸循环发生障碍，尿素合成减少而使氨的清除不足；②门－体侧支循环的建立，见于肝硬变和门- 体静脉分流术后，由于来自肠道的氨部分或大部分未经肝清除而直接进入体循环，引起血氨升高。 2、血氨升高引起肝性脑病的机理目前认为，血氨升高引起肝性脑病的机理是多方面的，主要是： （1）干扰脑的能量代谢：脑的正常能量代谢是保持意识清醒和精神正常的基本条件。脑的功能活动复杂而频繁，需要能量特别多，而能量主要来自葡萄糖的氧化。但脑内可贮存的糖原甚少，脑组织随时都要依靠血液输送葡荡糖来提供能量。因此，血糖浓度高低，葡萄糖生物氧化过程是否顺利都直接影响脑的能量代谢与人的意识和精神状态。 氨能阻碍葡萄糖生物氧化过程而干扰脑的能量代谢，其具体作用环节尚未完全清楚，可能是：①大量氨与a- 酮戊二酸结合成谷氨酸，消耗了大量。。酮戊二酸，而血液中的a。酮戊二酸又不易通过血脑屏障进入脑组织，致使脑组织中消耗了的a。酮戊二酸得不到补充，三羧酸循环不能顺利进行， ATP生成减少；②氨与a-酮戊二酸结合生成谷氨酸后又与氨结合生成谷氨酰胺，这是一个耗能过程，使ATP被大量消耗；③在谷氨酸形成过程中，消耗了大量还原型辅酶I（NADH），阻碍了呼吸链中的递氢过程，使ATP生成不足。总之，由于上述原因，造成ATP生成不足，消耗过多，使脑的能量代谢发生障碍，不能维持正常的功能活动而出现昏迷。 （2）使脑内某些神经递质发生改变：有人认为，氨中毒使脑内乙酰胆碱、谷氨酸等兴奋性神经递质减少，而y，氨基丁酸等抑制性神经递质增多，神经递质间的平衡发生失调，而导致中枢神经系统功能紊乱。其机理可能是：①乙酰胆碱是由乙酰辅酶A和胆碱在胆碱乙酚化酶的催化下合成的。由于氨能抑制丙酮酸脱骏酶的活性，使其氧化脱羧基过程发生障碍，结果是乙酚辅酶A生成不足，乙酚胆碱的合成减少。乙酚胆碱对中枢神－经系统有兴奋作用，它的减少可以引起中枢神经系统的抑制。③谷氨酸减少，谷氨酰胺增多。当脑组织中氨浓度升高时，氨和脑内重要神经兴奋递质，谷氨酸结合成谷氨酰胺，使脑组织中谷氨酸含量下降，谷氨酞胺含量升高。谷氨酸含量下降可使脑的兴奋性降低。谷氨酰胺是一种电生理惰性物质。它不能产生任