级医院评审解读.pptVIP

各项质量管理制度编印成册。 制度的修订和更新要有出处（如新的规章制度发布后作相应更新，病历书写规范等）。 培训要有计划，签到，课件等原始记录。 各专业制定符合本院实际的操作规范。不能照搬卫生部操作规范。如无MRI，纤支镜等。 医院“三基”培训考核计划、原始成绩。 现场评审仍然采用抽考的形式，计算平均成绩。 重点在于医疗不良事件的知晓和报告流程。管理部门有不良事件的汇总、分析、反馈及改进措施。 参照中国医院协会网站（/）建立院级报告系统。并将不良事件上报率作为医院科室质控指标。 数据库的建立：最好是Acess数据库，便于录入、查询。Excel数据库应付检查。  主要针对医院申请的各项科研项目，体现在使用医疗技术中的伦理介入，能提供知情同意书的样张。 提供个人申请材料（要有支撑材料如开展的例数，效果等） 建立Access或Excel数据库。 参照中国医院协会，逐步建立单病种管理信息系统。 重点病历准备 医疗技术项目病历 临床路径(CP)病历 单病种管理病历 疑难危重、重点手术病历 死亡(自动出院)、输血病历 在院（运行）病历 住院（30天）和多次入院病历 门诊病历 门诊处方 医学影像等医技报告 电子病历质量控制 新的病案首页 个案追踪举例 追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→有无监管记录。 追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。 追踪检查之三：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追问报告科室有无相应的记录→差职能部门是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。 追踪检查之四：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查职能部门相关制度→查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。 追踪检查之五，血液净化管理：选取正在进行血液净化治疗的一例病人，询问其就医感受和相关健康教育知识的掌握情况→调阅该病人病历、检查适应症掌握情况及相应记录→调阅该病人血液净化记录→询问医师对病人病情的掌握情况以及相关制度、岗位职责的掌握情况→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。 追踪检查之六，病案管理：从临床科室出院病人登记本随机选调一病例→病案室微机查询系统查询相关信息→调阅该病人的归档病历→检查病历封面填写情况和ICD分类编码情况→ 考核书写医师《病案书写规范》掌握情况→ 询问培训情况→查看培训记录。 追踪检查之七，新技术管理：选取开展的新技术一项：查申报书填写情况（申报人资质）→查科室讨论记录和审批意见→查医院学术委员会讨论审批记录→查职能部门质量追踪和动态管理记录→评价该项技术的先进水平和安全性→调阅该项技术的2份病历，检查适应症掌握情况。 追踪检查之八：核心制度落实情况：选取核心制度一项：评价该制度内容的完整性、规范性、合法性与可行性→查相应培训资料→查考核记录→查临床医护人员掌握情况→抽调相应病历资料，检查落实状况→查职能部门督查资料→查定期分析反馈资料→查再培训资料。 追踪检查之九：住院30天以上病员管理：随机选取现住院30天以上病例1人→检查病历，分析住院时间较长的原因和相关病历记录→询问相关医师对病情的解释以及对相关管理规定的知晓→询问科室主任对病情的解释以及对相关管理规定的知晓→检查科室讨论与管理记录→检查职能部门监管记录。 如何应对个案追踪 要求加强各项制度的培训和考核。 开展自评模拟追踪 科室台账资料与智能部门的一直性， 并相关人员知晓。 仅供参考，请多指教！ 2012版二级综合医院评审细则 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 （部分条款解读与材料准备建议） 温仲民 苏州大学附属第二医院 医院评审卫生部相关文件 2012-01-13《二级综合医院评审标准（2012年版）》通知 卫医管发【2012】2号? 2012-05-31《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的通知卫办医管发【2012】57?号 ? 在制定新增的委员会（如医院质量与安全管理委员 会）；制度（ 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价★；PDCA