尚亚民 肝癌指南.ppt

2.术前肝功能储备的评估 在术前应对病人的全身情况及肝功能储备进行全面评价：常采用美国东部肿瘤协作组提出的功能状态评分（ECOG PS）来评估病人的全身情况；采用Child-Pugh评分、吲哚氰绿（ICG）清除试验或瞬时弹性成像测定肝脏硬度评价肝功能储备情况；如预期保留肝组织体积较小，则采用CT和/或MRI测定剩余肝的体积，并计算剩余肝体积占标准化肝脏体积的百分比。一般认为Child-Pugh A级、ICG15＜20%-30%是实施手术切除的必要条件；肝硬化病人余肝体积须占标准肝体积的40%以上，或无肝硬化病人须占30%以上也是实施手术切除的必要条件。 3.肝癌切除的适应证 （1）肝脏储备功能良好的Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手术切除的首选适应证，尽管有以往研究显示对于直径≤3cm肝癌，切除和射频消融疗效无差异，但最近的研究显示外科切除的远期疗效更好。 （2）在部分IIb期和IIIa期肝癌病人中，手术切除有可能获得比其他治疗方式更好的效果，但需更为谨慎的术前评估。 对于多发性肝癌，相关研究显示，在满足手术安全性的条件下，肿瘤数目≤3枚的多发性肝癌病人可能从手术获益；若肿瘤数目＞3枚，即使已手术切除，在多数情况下其疗效也并不优于TACE等非手术治疗。 （3）对于其它IIb期和IIIa期肝癌，如有以下情况也可考虑手术切除， 肿瘤数目＞3枚，但肿瘤局限在同一段或同侧半肝者，或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶； 合并门静脉主干或分支癌栓者，若肿瘤局限于半肝，且预期术中癌栓可完整切除或取净，可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再结合TACE、门静脉化疗或其他全身治疗措施； 如合并胆管癌栓且伴有梗阻性黄疸，肝内病灶亦可切除的病人； 伴有肝门部淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后外放射治疗； 周围脏器受侵犯，但可一并切除者。 4.肝癌根治性切除标准 （1）术中判断标准： ①肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉眼癌栓； ②无邻近脏器侵犯，无肝门淋巴结或远处转移； ③肝脏切缘距肿瘤边界＞1cm；如切缘＜1cm，但切除肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留，即切缘阴性。 （2）术后判断标准： ①术后2个月行超声、CT、MRI（必须有其中两项）检查未发现肿瘤病灶； ②如术前AFP 升高，则要求术后2个月AFP定量测定，其水平在正常范围（极个别病人AFP降至正常的时间超过2个月）。 5.手术切除技术 常用的肝切除主要是包括入肝和出肝血流控制技术、肝脏离断技术以及止血技术。 切除范围较大导致余肝体积过少或顾忌余肝的功能，是阻碍根治性切除的主要原因。为了提高肝癌的可切除性，可采用如下方法： （1）术前TACE可使部分病人的肿瘤缩小后再切除。 （2）经门静脉栓塞（PVE）或门静脉结扎（PVL）主瘤所在半肝，使余肝代偿性增大后再切除。 （3）对于开腹后探查发现肝硬化较重、肿瘤位置深在、多结节的肿瘤，术中消融可降低手术风险。 6.手术切除要点 ?对于多发性肿瘤，可采用手术切除结合术中消融（如术中射频等）方式治疗，切除肝脏边缘肿瘤，消融深部肿瘤。 ?对于门静脉癌栓者，行门静脉取栓术时应暂时阻断健侧门静脉血流，防止癌栓播散。 ?对于肝静脉癌栓或腔静脉癌栓者，可行全肝血流阻断，尽可能整块去除癌栓。 ④对于肝癌伴胆管癌栓者，在去除癌栓的同时，若肿瘤已部分侵犯胆管壁，则应同时切除受累胆管并重建胆道，以降低局部复发率。 小肝癌合并门脉高压症术式的选择 小肝癌 标准：单个癌结节最大直径≤3cm；多个癌结节数目不超过2个，其最大直径总和≤3cm。 1.既往有曲张静脉出血史，尤其是近期有出血者，手术以解决门静脉高压症所致的消化道出血为主 如肝癌位于肝表面、肝功能ChildA级，行肝癌切除+脾切除+贲门周围血管离断术。 2.既往无消化道出血史者，但食管胃底静脉重度曲张伴脾大脾亢： ?若肝功能为ChildA级，且肝功能储备良好，行肝癌切除+脾切除+贲门周围血管离断术。 ?若肝功能为ChildB级，经积极保肝治疗后达到ChildA级，肝脏储备能力较差，同时肿瘤又在肝实质内者，则手术应以局部消融治疗为主，同时针对门脉高压症的主要矛盾进行处理。 3.对肝功能为ChildB级，经积极保肝治疗后不能达到ChildA级甚至肝功能继续恶化的小肝癌病人，不管有无消化道出血病史，主张行非手术治疗，有条件