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居民死亡医学证明（推断）书 _ 省(自治区、直辖市)_ _市(地区、州、盟)_ _县(区、旗) 行政区划代码□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 第一联填写单位存根 死者姓名 性别 1.□男，0.□未知的性别 2.□女，9.□未说明的性别 民族 　 族 国家或 地区 中国 有效身份 证件类别 1身份证,2户口簿,3护照 4军官证,5驾驶证 6港澳通行证,7台湾通行证 9其他法定有效证件 证件 号码 年龄 岁 婚姻 状况 1.□未婚,2.□已婚, 3.□丧偶,4.□离婚, 9.□未说明 出生 日期 年 月 日 文化 程度 1研究生,2大学,3大专 4中专,5技校, 6高中 7初中及以下 个人 身份 11□公务员, 13□专业技术人员, 17□职员 21□企业管理者, 24□工人, 27□农民, 31□学生 37□现役军人, 51□自由职业者, 54□个体经营 70□无业人员, 80.□离退休人员, 90□其他 死亡 日期 年 月 日 时 分 死亡 地点 1.□医疗卫生机构,2.□来院途中,3.□家中 4.□养老服务机构,9.□其他场所,0.□不详 死亡时是否处于妊娠期 或妊娠终止后42天内 1.□是， 2.□否 生前 工作单位 户籍 地址 常住 地址 可联系的 家属姓名 联系 电话 家属住址 或工作单位 致死的主要疾病诊断 疾病名称（勿填症状体征） 发病至死亡大概间隔时间 I. (a)直接死亡原因 　 　 (b)引起(a)的疾病或情况 　 　 (c)引起(b)的疾病或情况 　 　 (d)引起(c)的疾病或情况 　 II.其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况） 　 　 生前主要疾病 最高诊断单位 1.□三级医院, 2.□二级医院, 3.□乡镇卫生院/社区卫生服务机构, 4.□村卫生室, 9.□其他医疗卫生机构, 0.□未就诊 生前主要疾病 最高诊断依据 1.□尸检,2.□病理,3.□手术, 4.□临床+理化 5.□临床, 6.□死后推断, 9.□不详 医师签名 　 医疗卫生 机构盖章 填表日期： 年 月 日 (以下由编码人员填写) 根本死亡原因: ICD编码： 死亡调查记录 死者生前病史及症状体症： 以上情况属实，被调查者签字： 被调查者 姓 名 　 与死者 关 系 　 联系 电话 　 联系地址 或工作单位 　 死因推断 　 调查者签名 调查日期 年 月 日 注：①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；②被调查者应为死者近亲或知情人；③调查时应出具以下资料：被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和/或户口簿、生前病史卡。 居民死亡医学证明（推断）书 行政区划代码□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 第二联公安部门保存 死者姓名 　 性别 民族 国家或地区 　 年龄 岁 身份证件类别 身份证 证件号码 常住地址 　 出生日期 年 月 日 死亡日期 年 月 日 死亡地点 　 死亡原因 家属姓名 　 联系电话 　 家属住址或单位 医师签名 　 民警签名 　 医疗卫生机构盖章  年 月 日 派出所意见(盖章)  年 月 日 　 注：①死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效。 ------------------------------------------------------------------------------- 　 居民死亡医学证明（推断）书 　 行政区划代码□□□□□□