体外循环技术课件.ppt

体外循环原理与心肌保护 同济医院心胸外科 汪源 心内手术VS心脏停跳？ 维持心肺功能 保证手术安全 基本概念 体外循环(extracorporeal circulation,ECC）是利用特殊人工装置将回心静脉血引出体外，进行气体交换、调节温度和过滤后，输回体内动脉的生命支持技术。 体外循环目前应用 心血管外科 泌尿外科（腔静脉瘤栓） 神经外科（脑干部血管瘤） 肿瘤科（局部高温化疗） 低温复苏 肝移植 体外循环基本装置 人工心肺机（artificial heart-lung machine） 血泵 氧合器 变温器 滤器 血泵 驱动体外血流，替代心脏排血功能，故也称“人工心” 滚压泵 离心泵 重力皮囊滚压泵 涡流泵 滚压泵原理泵头挤压管道 产生单向血流 离心泵工作原理： 驱动马达高速旋转，磁性连接带动泵内轮片结构高速旋转，产生离心力驱动单向血流。 滚压泵与离心泵性能比较 氧合器 “人工肺”----代替肺进行气体交换 主要为鼓泡氧合器、膜式氧合器 鼓泡氧合器通过静脉血和氧气混合成血气泡进行气体交换 对血液破坏大 膜式氧合器通过中空纤维膜（外走气内走血）进行气体交换，氧合效果好，血液破坏小 变温装置 滤器 体外循环管理 体外循环的准备 病情评估 制定计划 预充与抗凝 预充与血液稀释 库血预充 预充液：晶体预充液、胶体预充液、血液成分 合理的胶晶比、转流中HCT ▲血液稀释对全血粘度的影响 HCT：25-30％时 ，血液粘度降至最低点 CPB中，降低全血粘度可因增加血液流速和减少微循环前阻力而改善微循环▲血液稀释对血液携氧能力影响 HCT在30％时，血液携氧能力最强；HCT在20％时与45％时携氧能力相近，但全血粘度仅为45％的一半左右。 全血粘度在HCT20％以下将不再下降，而携氧能力却会急剧下降，故使血液稀释时应维持HCT≥18％ 根据手术病种： 一般：0.23----0.25 紫绀：0.25----0.3 DHCA: 0.2 CABG: 0.25----0.3 根据患者年龄 根据转流温度 根据手术时间 晶胶比例和胶体渗透压： ★ 转流初期总体晶体/胶体比例应为0.4～0.65:1，后期应逐渐降低。 ★ 转流初期相对COP应不小于转流前的60％，后期应提高。 ★ 紫绀型患者血浆量少，畸形矫正后极易发生肺水肿。虽然Hct较高，但血液胶渗压较低，晶体不宜过多，COP应稍高。 肝素----可拮抗（鱼精蛋白）的抗凝剂使体外循环成为可能 1922年 Howell 发现肝素 1955年 Hawskley 总结鱼精蛋白拮抗经验 1966年 Hottersley 发现ACT（全血活化凝血时间） 肝素是一种由葡萄糖胺，L-艾杜糖醛苷、N-乙酰葡萄糖胺和D-葡萄糖醛酸交替组成的黏多糖硫酸脂,具有强酸性，并高度带负电荷 硫酸鱼精蛋白具有强碱性基团，在体内可与强酸性的肝素中和，形成稳定的复合物，从而使肝素失去抗凝能力 首次体内肝素剂量为300－400IU/kg，静注肝素5－10分钟后抽血标本测ACT，大于480秒方可转机，不足时按全量的1/3-1/2追加肝素 停机拔管后，以1mg鱼精蛋白:100U肝素中和，注意防治“鱼精蛋白反应”（低血压、肺动脉压升高、超敏反应） 体外循环的外科操作 动静脉插管 心肌保护液 灌注插管 引流装置 体外循环基本步骤 前平行、降温 ? 阻断主动脉、心脏停跳?全转流、进行心内手术操作?心内手术操作完成、复温、主动脉开放?心脏复跳、后平行?停机、拔管、中和 前平行指心肺转流开始到冠脉循环阻断前这一段时间，此时心脏继续作功，由患者心肺和人工心肺机共同维持循环，是实现患者呼吸循环完全由人工心肺机支持的过渡阶段。 这一过程尽量维持血流动力学稳定，使之平稳过渡 动态监测 泵压 气泡 平面 静脉血氧饱和度 血压 温度 血气 温度管理 通过降温降低代谢，减少氧耗，减少血液破坏，提供无血术野鼻咽温度间接反应大脑温度，变化迅速；直肠温度反应腹腔脏器温度，变化缓慢 咽温 脑部温度 肛温、膀胱温 腹腔脏器温度 血气管理 酸碱平衡 氧合参数 电解质变化 血液稀释度（HCT) 渗透压(Osm) COP(mmHg) 酸碱指标 PH AB SB BE PaCO2 氧合参数 PO2 (PaO2