广东 老年人能力评估表.docVIP

附件5 广东省社会福利服务中心 老年人能力评估报告 Ability assessment for older adults 2016- 0 9- 01实施 ??? 〈一〉老年人能力评估基本信息表 1、评估基本信息表 1评估编号 □□□□□□□□ 2评估基准日期 □□□□年 □□月 □□日 3评估原因 1接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 □ 2、被评估者的基本信息表 1姓名 2性别 1男 2女 □ 3出生日期 □□□□年 □□月 □□日 4身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 5社保卡号 □□□□□□□□□ 6民族 1汉族 2少数民族_____ □ 7文化程度 1文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 8宗教信仰 0无 1有_____