2014.03.20 HIE新生儿缺血缺氧脑病.ppt

死亡率: 新生儿期死亡率 15~20% 神经系统后遗症: 存活者25~30% 轻度: 完全恢复 中度: 约 20% 神经系统后遗症 重度: 多数死亡或严重脑功能障碍 预后 * Thank you! Questions? * 脑MRI * HIE（T1WI），脑水肿时可见脑实质呈弥漫性高信号伴脑室变窄 脑MRI * HIE基底节损害（DWI ）病灶区对称性高信号。 脑MRI * HIE（DWI）：病灶显示为高信号 诊断 有明确宫内窘迫史及出生时重度窒息及相关证据 出生后不久出现神经系统症状、体征或多系统受累表现 早期影像学证明有急性非局限性脑损伤 排除其他可引起脑损伤的因素 * 支持治疗 对症治疗 治疗 * 治疗的目标: 1. 早期识别 2. 维持充分灌注 3. 阻止损伤进程 治疗 * 治疗时间窗 1. 临床: 无直接证据 2. 研究: 动物模型 3. 时间: 6h 治疗 * 支持治疗 1. 充足通气、换气 （维持正常氧饱和度） 2. 充足灌注（维持正常血压、心率） 3. 充足葡萄糖（维持正常血糖） 治疗 * 1、充足通气、换气 50mmHgPaO270mmHg 20mmHgPaCO240mmHg pH: 7.35~7.45 避免严重的高氧血症（PaO2＞200mmHg）和严重的低碳酸血症（PaCO2＜20mmHg），因研究发现，两者与HIE不良预后有明确相关性。 治疗 * 2、充足灌注 外周灌注 血压: 70/50 mmHg 心脏彩超 (ECHO) 液量: 60~80 mL/kg .d 多巴胺5-10μg/kg. min， 多巴酚丁胺2-10 μg/kg. min 治疗 * 3、维持血糖正常 目标: 避免血糖过高或过低 维持血糖水平: 2.22~5.0mmol/L 维持正常电解质 治疗 * 对症治疗 1. 控制惊厥 2. 降颅内压 3. 消除脑干症状 治疗 * 新生儿惊厥 1. HIE 是惊厥的最常见原因 2. HIE中大约 30% 的惊厥发生在最初24h 3. 导致更多的损伤 治疗 * 控制惊厥 药物: 苯巴比妥钠 (一线药物) 20 mg/kg,静脉 必要时可重复 维持量5 mg/kg/day (目标血药浓度 40–60 ?g/mL) 治疗 * 国外最新研究：HIE患儿中66%惊厥仅表现为EEG异常，而无临床症状。国外HIE治疗方案中，建议对临床症状性和EEG异常性惊厥均使用苯巴比妥治疗。 对症治疗 1. 控制惊厥 2. 降颅内压 3.消除脑干症状 治疗 * 降颅内压 液量: 60~80 mL/kg .d；输液速度控制在 3ml/kg/h左右； 在国外HIE的治疗方案中，要求限制静脉输液量的同时，强调要监测尿量，并维持尿量1ml/h，作为限量、限速后的具体监测指标。 速尿？ 甘露醇？ 治疗 * 消除脑干症状 纳洛酮等：现不推荐 * 治疗进展 1. 亚低温治疗 2. 高压氧 治疗 * 亚低温治疗 1. 亚低温是神经保护治疗 目前，多中心随机对照临床实验已证明轻度亚低温（33-34℃）持续48-72h治疗新生儿脑病能有效降低HIE的病死率和远期伤残率。 治疗 * 2. 可能机制包括 减少能量消耗 减少兴奋性递质释放 保护内源性抗氧化酶； 减少NO合成 预防脑水肿和血脑屏障的改变 减少细胞凋亡 * 亚低温适用范围: ≥ 35 孕周 ≥ 1800g 中-重度脑损伤或aEEG脑功能监测异常的证据 分娩时窒息的指标如下: (1) Apgar 评分 ≤ 5 at 5 minutes (2) 血气分析 pH ≤ 7.00或BE＞16mmol/L 治疗 * 最佳治疗开始时间 生后6 h内, 越早越好 温度 低于基线温度 3~4℃, 33.0~34.0℃ 最佳治疗时间 72h, 病情越严重, 治疗时间越长 方法 选择性头部低温 / 全身亚低温/头部联合轻度全身降温 治疗 * * * * * * 治疗进展 1. 亚低温治疗 2. 高压氧 治疗 * * 高压氧 高压氧是指在高于一个大气压下进行纯氧吸入，血液物理溶解和肺泡氧分压的氧量比在常压下吸入空气的氧量要高10倍以上， 能显著的改善组织供氧，防止氧自由基损伤脑细胞，防治脑水肿,降低死亡率，降低神经系统后遗症。 新生儿晶状体后纤维组织形成。 治疗 * HIE后链式管理模式 窒息缺氧－脑结构和功能改变－后遗症发生 三级预防或链式管理的重要性 I级：早期识别窒息缺氧， (宫内复苏） I