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心内科教学查房 南海区第三人民医院 心内科 2014-10-31 参加人员介绍 主持人： 责任护士： 点评总结： 参加人员： 教学查房目标及要求： 主要针对病人用药的特点，重点学习洋地黄药物使用的观察与护理。 查房程序安排 汇报病史 提出护理诊断 床边护理体查 提出护理措施 讨论提问 分析总结 汇报病史 患者，女，89岁，因气促4小时。于2014.10.13急诊收入ICU科。入院检查：体温：36℃，心率：120次/分，呼吸：32次/分，血压：121/84mmHg，血氧饱和度：92%。呼吸急促，被动体位，神志尚清，未能言语，检体不合作。全身皮肤湿冷，四肢肢端冰冷紫绀。双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射迟钝。颈静脉怒张充盈，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋锁骨中线外1cm处，无震颤，心界向左扩大，心率120次/分，心音强弱不等，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 辅助检查 2014.10.13心电图：1、异位心律，2、心房纤颤（快速型），3、偶发室性早搏。4、顺钟向转位，5、ST-T改变（提示心肌缺血）; B型钠尿肽前体 (PBNP) 9028 pg/ml ； 血气：酸碱度 (PH) 6.99 ，二氧化碳分压 (PCO2) 20 mmHg， 氧分压 (PO2) 107 mmHg， 实际碳酸氢根 (HCO3act) 4.7 mmol/L ； 汇报病史 入院后硝酸甘油降压、扩冠，呋塞米利尿，西地兰强心，吗啡镇静，改善循环，抗感染等治疗及完善相关检查。经治疗及护理后患者病情稳定于2014年10月15日迁心血管内科5床继续治疗。现患者无诉气促、胸闷的情况，体温正常，血压波动120-130/70~80mmHg之间，夜间睡眠可，大小便正常，间咳嗽，无咳痰，肢体无发绀、水肿情况。10月19日实验室电解质危急值报告 ：血钾 (K) 2.70 mmol/l。 现患者每天口服地高辛0.125mgQD 护理诊断 潜在并发症:洋地黄中毒 洋地黄 适应症 治疗各种原因引起的慢性心功能不全、阵发性室上性心动过速和心房颤动、心房扑动等。 阵发性室性心动过速、房室传导阻滞、主动脉瘤及小儿急性风湿热所引起的心力衰竭，忌用或慎用强心甙。 心肌炎及肺心病者对强心甙敏感，应注意用量。 洋地黄类药物使用过量导致的一系列症状，主要表现在以下几个方面： (1)胃肠道反应：一般较轻，常见纳差、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。 (2)心律失常：服用洋地黄过程中，心律突然转变，是诊断洋地黄中毒的重要依据。如心率突然显著减慢或加速，由不规则转为规则，或由规则转为有特殊规律的不规则。洋地黄中毒的特征性心律失常有：多源性室性过早搏动呈二联律，特别是发生在心房颤动基础上；心房颤动伴完全性房室传导阻滞与房室结性心律； （2）心房颤动频发交界性逸搏或短阵交界性心律；室上性心动过速伴房室传导阻滞；双向性交界性或室性心动过速和双重性心动过速。洋地黄引起的不同程度的窦房和房室传导阻滞也颇常见。应用洋地黄过程中出现室上性心动过速伴房室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。 (3)神经系统表现：可有头痛、失眠、忧郁、眩晕，甚至神志错乱。 (4)视觉改变：可出现黄视或绿视以及复视。 (5)多数非单一电解质紊乱如低钾常伴随低镁常伴有酸碱失衡，高钾酸中毒、低钾碱中毒 。 先兆观察 1?心率的改变 2 节律的改变 3 心力衰竭症状加重 4 食欲不振 5?视觉异常 6 血清地高辛浓度的观察 鉴于以上，对此患者要勤测脉搏，听心率，给药前后均应观察并记录。对某些病程较长、病情重、一般情况差、懒言少语、平时不愿反映病情的患者要警惕。对使用大量利尿剂、尿量多的患者，要准确测量和记录质量，主动询问病情，定期查血清电解质与血清地高辛浓度，经常复查心电图，以便早期发现、早期处理洋地黄中毒症状。 中毒处理 洋地黄中毒原因与诱因 洋地黄中毒多是由于洋地黄用量过大引起，但一些口服维持量的病人仍可出现洋地黄中毒，说明个体间差异较大。此外，还有很多因素可诱发洋地黄中毒 诱因 低血钾、高血钙及碱中毒时易出现洋地黄中毒。 地高辛主要由肾脏排出，洋地黄毒甙主要由肝脏代谢，肝肾功能不全时可产生蓄积中毒。 有人认为甲状腺功能亢进（甲亢）时血清地高辛浓度可降低，并认为是由于甲亢增加地高辛分布容积所致；甲状腺功能低下时则易于出现地高辛体内蓄积。 心肌本身状况如心肌有活动性炎症、缺血、坏死等病变时，对洋地黄耐受性低而易于中毒。 诱因 缺氧亦可使心肌对洋地黄的耐受性降低。 抗生素能改变肠道菌谱，提高地高辛的血药浓度。 同时合用其它药物如奎尼丁、异搏定、乙胺碘映酮时，均可增高地高辛的血药浓度。 改变自主神经活性的药物如利血平、