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妊娠合并心脏病对孕产妇的影响 2011年7月第9卷第19期 妊娠合并心脏病对孕产妇的影响 杨新月 (广西乐业县人民医院,广西乐业(533200) ? 文献综述?227 【摘要】妊娠合并心脏病是严重的产科疾病,是孕产妇最主要死亡原因之一,妊娠生理改变加重心脏负担,心脏病的患者在妊娠,分娩的 过程中具有很大的风险,正确评估心脏病的妊娠风险是降低孕产妇死亡的关键.本文就妊娠合并心脏病的孕产妇在妊娠期,分娩期风险作 一 综述. 【关键词】妊娠;心脏病;孕产妇 中图分类号:R714.252文献标识码:A文章编号:1671-8194(2011)19—0227—03 妊娠合并心脏病是严重的产科合并症,是孕产妇最主要死亡原因 之一,在中国孕产妇死因中位居第2位,占非直接产妇死因的第l位. 美国的研究也显示,妊娠合并心脏病占所有妊娠的1%一3%,总死亡孕 产妇人数的10%~15%I】】.近年来随着心脏外科手术技术的不断提高, 使先天性心脏病得到部分矫正或早期根治,加之内科治疗和产科技术 的不断提高,越来越多的心脏病患者能够获得妊娠和分娩的机会口]. 1妊娠合并心脏病的种类 妊娠合并心脏病以风湿性心脏病和先天性心脏病最为常见,占80% 左右,此外,有围生期心肌病,各类心率失常等.近年来,随着人们生 活和营养水平的提高,以及预防风湿热,积极治疗链球菌感染的工作更 加普及与完善,急性风湿热的患病率及病情严重程度明显下降,妊娠合 并风湿性心脏病的发病率随之减少.加之心脏外科手术的发展和先天性 心脏病诊断技术的进步,使先天性心脏病患者得获得了妊娠和分娩的机 会,从而增加了妊娠合并先天性心脏病发生率】.风湿性心脏病最常见 的是二尖瓣狭窄,其次为主动脉病变,先天性心脏病中以室间隔缺损和 房间隔缺损为多见.由于妊娠,子宫增大,血容量增多,加重了心脏的 负担,分娩时子宫及全身骨骼肌收缩时大量血液涌向心脏,产后循环血 量的增加,均易使有病变的心脏发生心力衰竭. 2妊娠合并心脏病的血流动力学改变 孕期主要的血流动力学改变包括:血容量增加,心排出量增加, 心率加快,全身血管阻力下降.从妊娠第10～12周开始心排出量升 高,仰卧位时于妊娠第2O一24周达最高峰,比未妊娠妇女休息时增长 30%~40%.血容量于妊娠第6~1oN开始增加,至第32~34周达最高 峰,较未妊娠时增长30%~50%,妊娠时血液总量增加约30%~40%, 心率加快,孕期平均心率增加10~20次/分钟.此外,水,钠的潴留, 氧耗量的增加,子宫血管区含血量的增加,胎盘循环的形成以及因横 膈上升使心脏位置改变等,均使心脏的负担随妊娠期的增长而逐渐加 重.分娩期心脏负担的增加更为明显,第一产程每次宫缩时,增加了 周围血循环的阻力和回心血量,临产后,每次宫缩约有300~500mL血 液白宫壁进人中心循环,使心排出量增加约20%,平均动脉压增高约 10%,致左心室负荷进一步加重.第二产程除宫缩外,腹肌与骨骼肌 亦收缩,周围循环阻力更增,加上产时用力进气,肺循环压力显着增 高,同时腹压加大,使内脏血涌向心脏,故心脏负担此时最重.第三 产程胎儿娩出后子宫缩小,血窦关闭,胎盘循环停止.存在于子宫血 窦内的大量血液突然进入血循环中,急剧增加了心脏的回心血量,引 起了血液动力学的显着改变,正常心脏有对此有足够的耐受力,但妊 娠合并心脏病患者对此耐受差,易引起心力衰竭;另一方面,由于腹 内压骤减,大量血液都郁滞于内脏血管床,回心血严重减少,造成周 围循环衰竭.心脏病对胎儿的影响,与病情严重程度及心脏功能代偿 状态等有关.病情较轻,代偿机能良好者,对胎儿影响不大;如发生 心力衰竭,可因子宫淤血及缺氧而引起流产,早产或死产. 3心脏病患者的心功能分级 临床应用最广泛的是美国纽约心脏病协会将心脏病心功能分为4 级.I级:一般体力活动不受限制.Ⅱ级:一般体力活动稍受限, 活动后心悸,轻度气短,休息时无症状.Ⅲ级:既往有心力衰竭史 者,或一般体力活动显着受限,休息时无不适,轻微的体力活动时即 感呼吸困难,心悸,不适.Ⅳ级:不能进行任何活动,休息时仍有呼 吸困难,心悸等心力衰竭表现.心功能分级应动态进行,每月1次. 它与决定可否妊娠,分娩时机,分娩方式及判断预后有关.一般认为 心功能I～1I级是妊娠的基本条件,心功能gt;1I级是预测孕期母体心 血管风险的独立因素,但对孕期因子宫增大,横隔抬高造成的生理性 变化要严格区分,如心跳加快,不能平卧,胸闷,气促等主诉. 4妊娠合并心脏病的高危评分 siu等在妊娠合并心脏病妇女的一项多中心前瞻性研究中首次提 出了高危评分.下列4项高危因素各1分:①基础心脏功能分级gt;Ⅱ级 或有发绀,②妊娠前有心律失常史,心力衰竭,脑血管意外史,③ 心室收缩功能下降:EFlt;4O%,④左心梗阻:超声心动图