心房颤动的药物治疗心房颤动目前认识与治疗建议.ppt

心房颤动的药物治疗 南京医科大学第一附属医院 曹 克 将 心房颤动特点 临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常 并非是一种良性心律失常 慢性房颤多发生于器质性心脏病患者，少数患者无心脏病证据 发生率随年龄增加而增高 缺血性脑卒中的主要原因之一 快速心室率未能控制者，可发生心动过速性心肌病 心房颤动的流行病学 累积发生率男性为2.2%、女性为 1.7 % 70％左右的房颤发生在器质性心脏病患者 大约30％的房颤无任何可寻的病因 病死的最主要原因是缺血性脑卒中，其发生率随年龄增加明显升高 心房颤动的病因 与一些心血管疾病有关：风心病、高血压、心肌病、冠心病、肺心病、先心病、心脏外科手术等 与一些急性原因有关：如饮酒过量、急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、肺部疾患、胸腔手术以及甲状腺功能亢进等 与一些心律失常伴存：包括房室折返、房室交界区折返性心动过速或房性心动过速 上述原因消失或被治愈，房颤可能不再发作 心房颤动的病理生理和电生理机制 心房颤动的电生理机制 异位局灶自律性增强学说(Scherf 等，1953) 多个子波折返激动学说(Moe等，1959) 触发因素：房早、房扑、房速、AVNRT、AVRT、 交感或迷走神经活性改变等 组织与电学基质 心房颤动的病理生理和电生理机制 局灶性房颤的起源部位 肺静脉(90%以上尤其为左、右上肺静脉)? 起源于肺静脉、腔静脉、冠状静脉窦的房颤是是否与肌袖(muscular sleeve)有关，待证实 其他部位包括：界嵴、上、下腔静脉、冠状静脉窦、房室交界区、房间隔、 Marshall 韧带、心房游离壁 心房颤动的病理生理和电生理机制 心房颤动的病理组织学 心房扩张和不均匀分布的纤维化(窦房结) 见于器质性心脏病 非特异的散在纤维化 继发于全身性疾病 心房肌细胞离子通道的功能异常或未识别的非病理性结构异常 发生于健康人的阵发性房颤(孤立性房颤) Initiation of AF 心房颤动的分类 阵发性房颤(发作持续7d)大多可自行转复，并可反复发作 持续性房颤：发作48小时以上未能自行转复而需要药物或非药物干预 永久性房颤：发作持续几天(≥7d)或几年 房颤病史不明确，尤其无症状或症状轻微者，可采用“新近发生的”或“新近发现的”来命名 Atrial fibrillation accounts for 1/3 of all patient discharges with arrhythmia as principal diagnosis. 2% VF 心房颤动的临床表现 临床症状取决于心室率、心功能、伴随的疾病以及患者的敏感性 多数患者有心悸、头晕、疲乏、气短和黑朦等 少数患者无症状 左心室功能不全症状，可能继发于房颤时持续快速的心室率 心 房 颤 动 的 临 床 表 现 少见而特异的临床表现 心动过速致心动过速 预激综合征患者的房颤 神经原性阵发性房颤 迷走神经原性和肾上腺素原性 心动过速致心动过速 心房扑动和某些房性心动过速蜕变为房颤 非房性心律失常，如房室折返或房室交界区折返性心动过速致房颤 室性心动过速，伴或不伴有室房传导，也能诱发房颤 预激综合征与房颤 房室折返激动能诱发房颤；房颤冲动经房室旁路前传心室，引起十分快速的预激心室反应, 快速的心室率可引起晕厥，甚至可引起心室颤动和心脏性猝死 最常用的治疗方法是射频消融房室旁路或抗心律失常药物、以防止房颤伴旁路前传 神经原性阵发性房颤 迷走神经原性房颤特征 男性多于女性 在40至50岁时发病 大多数是孤立性房颤，很少转为慢性房颤 在夜间、静息时、进食后或饮酒后发生 房颤发生前有进行性心动过缓 β受体阻滞剂和 洋地黄类药物可增加房颤发作 肾上腺素原性房颤特征 比迷走神经原性房颤少 总在白昼发生 运动或情绪激动诱发 多尿常见 特定的窦性频率时（近90次/min）发作 β受体阻滞剂是可选用的治疗药物 心房颤动的治疗原则 控制心室率 预防栓塞性事件 复律和维持窦律 直流电转复心律 药物复律及维持窦性心律 非药物预防房颤复发 心脏起搏预防心房颤动(?) 控制心室率的优点和缺点 优 点 控制心室率一项治疗措施，就显著减轻部分患者症状 与复律相比，控制心室率较易达到 很少或不会引起致室性心律失常作用 缺 点 心室率不规则，部分患者仍有症状 血流动力学改善不彻底 过慢的心室率，部分患者需植入永久性起搏器 不降低脑卒中风险 心室率控制的标准 心室率控制的标准随年龄而异 静息时心室率60--80次/min 运动时90--115次/min 控制心室率的治疗措施 药物治疗 可根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、β