肝病会 慢乙肝 诊治 指南解读.ppt

2009年EASL慢乙肝诊治指南解读 乙型肝炎病毒(HBV)感染分布及危害 慢性乙型肝炎的自然史 免疫耐受期的特点是HBeAg阳性、HBV的高复制、ALT正常或轻度升高、肝内轻微或没有炎症和纤维化。 免疫活动期特点是HBeAg阳性，低病毒复制、ALT升高或波动。 非活动HBV携带状态可能发生在HbeAg/抗HBe血清转换后，特点为低的检测不到的HBVDNA水平和正常的ALT水平。 HBeAg阴性的慢乙肝可发生在免疫活动期的HBeAg/抗HBe转换期之后，代表着慢乙肝的较晚的一个阶段，特点为周期性的活动状态——HBVDNA、ALT和活动性肝炎反复波动。 HBsAg阴性阶段发生于HBsAg清除后，在这一阶段低水平的HBV复制可能在肝脏持续被检测到。  治疗前的评估 对肝病严重程度的评估包括：生化指标（包括 ALT、AST、GGT、ALP、凝血时间和血清白蛋白）。 HBV DNA水平测定对诊断、确定治疗和随后的随访是必不可少的。 应全面检查是否存在引起慢性肝病的其他原因包括HDV、HCV或HIV混合感染，是否合并酒精性、自身免疫性、代谢性、脂肪性肝病也应该被评估 。 肝脏的形态学检测结果有助于决定是否开始治疗。 治疗目标 阻止疾病向肝硬化、失代偿性肝硬化、终末期肝病、肝癌的进展。 提高患者生活质量，延长生存期。 治疗终点 金牌目标：对于HBeAg阳性和HBeAg阴性患者，最理想的治疗终点是持续的HBsAg消失，伴或不伴抗HBs抗体出现。 银牌目标：在HBeAg阳性患者中，持久的HBeAg血清转换是满意的终点。 铜牌目标：未能达到HBeAg血清转换的HBeAg阳性患者以及HBeAg阴性患者，经NUCs和干扰素治疗后，HBV DNA维持在检测不到水平。 抗病毒药物 普通干扰素、聚乙二醇干扰素。 核苷类似物，有三类：L-核苷类（拉米夫定、替比夫定和恩曲他滨），脱氧鸟苷类似物（恩替卡韦）和开环磷酸核苷类似物（阿德福韦和替诺福韦）。 疗效--HBeAg阳性患者 聚乙二醇干扰素α-2a/2b、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦治疗1年时HBV DNA应答率（分别为24％、36％～39％、21％、67％、60％和74％； 普通干扰素和聚乙二醇干扰素的HBeAg血清转换率调整为30％，核苷类似物大于约为20％，随着核苷类似物治疗时间的延长，HBeAg血清转换率会继续增高，但如果发生耐药则会受影响。 应用聚乙二醇干扰素拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦均1年时HBsAg消失率分别为3％～4％，为1%、0%、2%、0%和3％。 疗效-- HBeAg阴性患者 聚乙二醇干扰素α-2a、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦治疗1年时病毒学应答率分别为63％、72％、51％、90％、88％和91％。 聚乙二醇干扰素的HBsAg消失率为3％，拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦均为0。 治疗适应症 患者HBV DNA水平高于2000 IU/ml（大约10000 copies/ml） 和（或）血清ALT水平超过1倍正常值上限。 和（或）肝活检采用标准评分系统显示中度至重度活动性坏死炎症和（或）纤维化时，应考虑治疗。 同时需要考虑到患者年龄、健康状况和各国抗病毒药物的应用便利性。 某些特殊人群 免疫耐受患者： 对于大多数30岁以下ALT持续正常、HBV DNA水平较高（通常超过107 IU/ml）、没有肝脏疾病的任何疑点，也没有肝癌或肝硬化家族史的患者，不要求即刻行肝活检或治疗，但必须进行随访。 轻度慢性肝炎患者 ：对于ALT轻度升高（小于2×ULN）、组织学检查示轻度病变的患者，可以不治疗，但必须随访。 代偿性肝硬化患者： 如果检测到HBV DNA，即使ALT水平正常和（或）HBV DNA水平低于2000 IU/ml，也应考虑治疗。 失代偿肝硬化患者： 迫切需要抗病毒治疗。对此类患者尤其应迅速而强效地抑制病毒，并应有效预防耐药的发生。临床症状的显著改善与病毒复制得到控制密切相关，但极晚期肝病患者可能不会从治疗中受益，应考虑进行肝脏移植。 预测指标 ?血清HBV DNA水平、 血清ALT水平、 组织学分级分期。 预测---干扰素 预测HBeAg血清转换的治疗前因素是低病毒载量（HBV DNA低于107IU/ml），高血清ALT水平（3×ULN），肝活检示炎症活动性评分较高。 治疗期间，12周时HBV DNA降至20000 IU/ml以下，对于HBeAg阳性患者，发生HBeAg血清转换的概率为50％；对于HBeAg阴性患者，获得持续病毒学应答的概率为50％。 治疗期间，24周时HBeAg水平下降可以预测HBeAg血清转换。 预测---核苷类似物 预测发生HBe