强化优化降压方案的选择.ppt

强化优化降压方案的选择 袁 洪 中南大学湘雅三医院 中国的血压控制现状 合理选择降压药物，使用优化降压方案，是解决目前高血压控制偏低、卒中高发的首要手段 优化降压治疗方案，应该既做到以循证医学和指南为基础，又强调实施“量体裁衣，因人施药”的个体化方案 降压治疗的选择原则 各国高血压指南选择降压药物的出发点 各类降压药物的优化使用 降压治疗的选择原则（一） 降压治疗的收益主要来自降压本身； 不同类别降压药其强适应症不同； 同一类药的各药物之间作用有不同，即个体差异； 观念改变五类主要降压药应该列为一线治疗选择药物？起始用药（初始用药）？低中危基本用药（常规用药）？ 以CCB或CEI/ARB为基础的联合用药方案 降压治疗的选择原则(二) 降压药的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点做出决定 对象有否其他心血管病危险因素 对象有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病 对象有否受降压药影响的其他疾病 与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用 选用药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及 力度 所在地区降压药物品种供应与价格状况及患者的支付力 病人以往用药的经验和意愿 中国高血压指南2005 选择降压药物的出发点 利尿剂、β-阻滞剂、CCB、ACEI、ARB及低剂量复方制剂均可以作为降压治疗的初始用药和维持用药 强调首选某种药物进行降压的观念已经过时 降压药的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点做出决定 对象有否其他心血管病危险因素 对象有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病 对象有否受降压药影响的其他疾病 与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用 选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度 所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力 JNC7 选择降压药物的出发点 选药出发点：1)是否伴随强制性适应症；2）高血压分期 英国NICE 2006 选择降压药物的出发点 欧洲ESH/ESC 2007 选择降压药物的出发点 “所有患者不仅要根据高血压分级来分类，还要考虑总体 心血管危险，包括伴随的危险因素、靶器官损伤和疾病” “治疗策略（起始药物选择）” “强调一线降压治疗选择的观念已经过时” “应当根据不同人群的具体情况，指出某类药物更适于某 个人群” 澳大利亚高血压指南2008 选择降压药物的出发点 对于单纯性高血压患者，选择下列单药起始治疗 ACEI (或ARB) CCB 噻嗪类利尿剂 (仅≥65岁患者) 对于有相关疾病的患者 根据每类药物的收益、禁忌症和慎用情况进行选择 加拿大高血压指南2009 选择降压药物的出发点 日本高血压指南2009 选择降压药物的出发点 降压药物的一线单药或联合治疗方案应从下列药物中进行选择： CCB ARB ACEI 利尿剂 β受体阻滞剂 恰当的选择降压药物应当考虑以下各方面因素: 适应症 禁忌症 慎用药物的情况 有无并发症 各高血压指南选择降压药物的出发点：小结 JNC 7 2003 是否存在强制性适应症 高血压分期 BHS 2004 存在强制性适应症或可能适应症时，按照适应症选择药物 否则根据年龄/人种(肾素水平) 选择药物 NICE 2006 根据年龄/人种（肾素水平） ESH/ESC 2007 强调一线降压治疗选择的观念已经过时 根据血压水平、危险因素、伴随疾病、靶器官损伤选择药物 澳大利亚2008 是否有相关疾病，根据不同的伴随疾病选择药物 加拿大(CHEP) 2009 是否有并发症，根据不同的并发症选择药物 日本(JSH)2009 五大类降压药均可为一线选择 恰当的选择应当考虑适应症、并发症 中国2005 五大类降压药均可为一线选择 强调一线降压治疗选择的观念已经过时 药物选择应当考虑其他心血管病危险因素和靶器官损害 各高血压指南选择降压药物的出发点：小结(2) 几乎全部高血压指南均强调以下用药理念： 根据患者的心血管危险因素、并发症或适应症选择降压药物 各类降压药物的优化使用 钙离子通道拮抗剂（CCB） 利尿剂 β受体阻滞剂 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体拮抗剂（ARB） CCB —— 治疗地位 对于Ⅰ期高血压患者，CCB是可以考虑的一线用药，对于Ⅱ期高血压患者，CCB属于联合治疗的一线用药 对于有强制适应症的高血压患者，则根据适应症选择CCB CCB —— 适用人群和慎用禁用人群 CCB —— 特殊人群中的治疗 冠心病：稳定性心绞痛时首选?-阻滞剂或长作用钙拮抗剂或ACEI 糖尿病高血压：为避免肾和心血管的损害，要求将血压降至130/80mm