中医医院等级评审自查自评报告.doc

ⅩⅩ县中医医院等级评审自查自评报告 ⅩⅩ县中医医院是集中医、西医 、急诊急救、 预防保健 、医疗康复为一体的中西医结合的国家二级乙等医院。占地面积2184平方米业务用房6622平方米1980年通过二级乙等医院评审。 二乙创建成功后不断加强内部管理完善内涵建设，保持了二级乙等医院水平。全院现有正式编制职工240名，退休返聘与招聘卫生专业技术人员5名，聘用其它人员30名。全院专业技术人员共有200名，占职工总数的**%，其中执业医师100名，执业护士80名，其它专业技术人员30名;其中正高级职称2名，副高级职称20名，中级职称120名，初级职称10名。医院设有门诊部、住院部、行政、后勤四大块共30个科室，医院现有编制病床107张，开放152张。医院2012年启动了二级甲等综合医院复评工作，积极组织全院干部职工全面投入二甲复评工作，按照《医疗机构基本标准（试行）》、《黑龙江省医院评审办法（试行）》（黑卫办发[**]**号）、《黑龙江省综合医院评审标准（2010）》、《黑龙江省综合医院评审标准（2011）》的要求，规范医院管理、医务人员医疗行为，严格依法执业，强化建设，改善服务质量，保障医疗安全，优化服务流程。经过全院职工的共同努力，以评促建不断自查整改，持续提高，有力的推进了医院科学发展，取得了明显的效果。现将最近一次自查自评情况报告如下 本次自查自评严格按照《黑龙江省综合医院评审标准（2011）年》评审办法进行自查评分，全院未发现一票否决项目及倒扣分条款，未发生二级以上承担主要责任的医疗事故，未受过卫生或其他行政部门的处罚和其不良记录。 自查得分：总分1000分扣分 分实得分 分得分率。 ⅩⅩ县中医医院二级甲等医院自查评分统计表  （统计时间2012年9月） 项目内容 分值 扣分 得分 得分率 一、中医药服务功能650分 （一）发挥中医药特色优势的措施 （二）队伍建设 （三）临床科室建设 （四）重点科室建设 （五）中医药药事管理 （六）中医护理 （七）文化建设 二、综合服务能力 （一）基本要求和医院服务 （二）患者安全 （三）医疗质量 （四）药事管理 （五）护理质量管理 （六）医院管理 具体自查情况如下： 一、医院管理 本项内容涉及二个大项总分1000分本次自查扣 分 分,实得 分, 得分率 。 （一）、规划发展 我院按照科学发展观和国家医药卫生体制改革要求，紧密结合医院实际，制定医院发展规划，在县委、县政府的领导、关心和大力支持下，医院发展规划均能按计划完成，更好地满足全县群众不断增长的医疗需求，促进医院健康发展。 本项内容涉及6个评分点，总分85分，自查扣分**分，得分**分，得分率**。 存在问题及不足： 1.医院现有编制床位**张，已经不能满足我县人民群众的救治需求。本项自查扣**分。 2.医院现占地面积仅**亩，不适宜医院发展需要。本项自查扣**分。 （二）、组织管理 我院坚持岗位有职责、工作有制度、实施有计划、考核有指标，依据国家和卫生部、省卫生厅的法律法规、部门规章、医疗规范、技术标准制定完善了我院各项规章制度、各级各类人员职责并不断完善更新。严格依法执业，不断加强医务人员医疗法律法规的培训学习强化依法执业意识，养成良好的执业习惯，全院无违规执业的情况。 本项内容涉及3个评分点总分47分自查扣分**分得分**分得分率**。 存在问题及不足 1.在本次自查中发现个别医务人员法律法规知晓度不高。本项自查扣**分。 2.抽查中有医务人员不能准确回答其职责。本项自查扣**分。 （三）、医疗管理 医院加强了执业注册及准入管理，实施医疗技术分类管理和手术分级管理与授权，落实大手术病人报告审批制度，进一步规范、完善了会诊流程。重视医患沟通，和谐医患关系，积极处理各类医院投诉，2009—2011年我院医院投诉受理部门所接受的投诉均圆满解决，目前无处理过程中或诉讼中的投诉、纠纷。 本项内容涉及8个评分要点共20分自查扣分**分得分**分, 得分率**。 存在问题及不足 1.本次自查中发现有科室特殊、重大手术前未进行审批。本项自查扣分**分。 2.部分基层医院未将会诊邀请函交我院备案以完成会诊手续，因此相关会诊运行资料较少。本项自查扣**分。 （四）、医院信息化建设及运行监测统计指