三甲复审文件盒.doc

一、建立医师（医技）人员专业技术档案1，新近人员及时更新） 1、医师（医技）人员专业技术档案包括：本人毕业证、学位证、医师资格证、教师资格证、执业医师资格证（医务部存放）、医疗及教学系列的技术职称证书（初、中、高级）、身份证复印件、各类获奖证书、教育和培训等相关资料。 13楼 肖涛 14楼 蒋伟平） 2、医师（医技）人员专业技术档案请进入医院内网 192.168.8.8填写。填表人员范围：本院在职人员；住院医师规范化培训人员；返聘人员；外来短期工作人员。请使用本人工号和密码进入系统。 3、纸质打印件放科室保存（A4），扫描件交至综合楼705办公室，未尽事宜请洽医务部705办公室。 二、学科带头人情况介绍、人员梯队结构1），注明是否注册（教秘） 三、2）（设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等）（护长） 四、医疗技术项目和特殊操作目录；诊疗指南；技术规范、操作流程；考核标准与办法（文件盒3）（曾） 四、科室医疗质量与安全4）（肖、蒋） （1）小组成员名单、各级医师分工框架2）医疗质量标准 3）工作制度工作计划 （4）工作记录会议记录、分析整改总结 五、职能部门督察、检查记录、监管记录、整改情况通报、效果改进记录（文件盒5） （ 肖、蒋） 六、科室业务学习或培训、考核（文件盒6）（教秘+科密） （一）内部学习与考核（至少半月一次） 1、科室培训计划、要求、考核、总结 2、科室培训资料、课件 3、科室学习记录本（含医疗法律、法规、消防等） 4、三基理论与技能 （二）继续教育：院内继续教育登记；2012及2013年科室职工外出进修或短期学习（进修培训合格证）；学术会议学分证 七、日常工作记录本（文件盒7） （13楼 肖涛 14楼 蒋伟平） 入院、出院、转科、转院登记本 转诊登记表 疑难病历讨论记录本，包含重大手术讨论记录、多学科综合诊疗讨论记录） 死亡病历讨论记录本 医师交接班记录本 危重病人交接班记录本（重点，制定新的格式） 危急值报告处理登记本（完善登记本的格式） 医师排班表 （7）超过30天住院患者登记本（重点） （8）临床技术操作规范/临床诊疗规范/指南/违规行为登记本（医疗质量与安全改进记录本） （9）科室质控会议记录本（医疗质量与安全改进记录本） （10）出院指导与随访记录本（2012年度至今为止） （11）毒麻精药品管理登记本 八、单项管理记录本 1、抗菌药物管理（文件盒8）（肖） 学习、培训资料 抗菌药物处方权登记（姓名、职称、哪一级处方权） 自查情况 检查结果反馈、科室整改意见、整改成效 奖惩措施 2、临床路径与单病种质量管理9）（住院总） （1）文件：制度、管理办法、规范（2）分析报告、总结及整改意见 （3）职能部门督查、整改、反馈意见 （4）临床路径、单病种登记本 （5）科室专职质控小组文件、职责 （6）统计资料：入组率、入组完成率、出径率、平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析 310）（教秘） 医院的规章、制度 课程设计与培训内容、课件 科室住院医师名册、指导老师、培训时间、培训内容、效果评价、考核成绩 4、进修生培训（文件盒11）（教秘） 医院的规章、制度 课程设计与培训内容、课件 科室住院医师名册、指导老师、培训时间、培训内容、效果评价、考核成绩 3、手术患者管理（文件盒12）（住院总） 围术期管理；　　术后并发症的风险评估和预防； 　 手术管理（含非计划再次手术）； 　　重大手术报告审批资料 4合理用血规范及记录（输血管理记录本13） 相关制度和操作规范 自体输血情况 自查情况 检查情况反馈与分析、改进 5、高风险医疗技术考核及授权文件（含手术、麻醉、介入等）14）（大蒋） （1）授权的管理制度、审批程序；科室手术分级管理制度（2）科室技术项目目录 （3）科室成立的小组、成员名单、人员职责或架构 （4）培训、考核 （5）自查、总结、评价、整改记录 6科室不良事件报告、登记及分析总结15）（住院总） （1）制度、文件、处置预案、工作流程（2）科室成立的小组、成员名单、人员职责或架构 （3）主动报告不良事件的教育、培训、考核的记录 （4）上报不良事件讨论分析、自查、总结、评价、整改记录 （5）药物不良反应/事件登记本 （6）差错事故及医疗纠纷防范登记本（记录本前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2012年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容）（与职业安全、和医疗安全不良事件登记本合并） 7医疗安全应急预案与处理流程16）（大蒋+护长） 科室针对各种抢救、设备设施故障、技术力量、突发公共卫生事件、防护、污水、污染等特殊情况时所制定的各种处置预案