医疗品质与病人安全.PDFVIP

醫療品質與病人安全 授課老師：陳淑賢 102.08.02 1 七名新生兒注射，造成一名嬰兒死亡 北縣北城醫院致命烏龍 將肌肉鬆弛 劑錯當B肝疫苗施打 黃姓護士涉業務 過失致死 執照被吊銷 又傳打錯針 ? 爛蘋果理論 •如果樹是長在污染的土壤根基上，又沒有給予 適當的肥料與除蟲劑 ，只摘掉其中發現的一顆爛 蘋果，是沒辦法避免下個爛蘋果出現的 。 •疏失或許是多因子， • 個人犯下的錯誤也多由於系統設計的「陷阱」，或是管理 制度的不當所導致； • 「系統因素」遠比「個人因素」嚴重， • 系統因素多是明顯可事先預防。 當妳吃到爛蘋果，相信不會繼續吃， 或許會毫不考慮地把它扔進垃圾桶 ! 你希望這樣醫療服務 ??? Mind the Gap?? 醫療失誤 (service failure) •是指消費者在醫療傳遞的過程中 (有形無 形的因素產生互動時) ，發生錯誤而讓顧 客產生不愉快時的現象。 到底我們的提供的品質有否問題? 重拾矸仔店精神 傳統矸仔店的精神內涵是情感取向： 親切如家人的老闆及店員，具備古道熱腸的性格 ，比別人多一分熱忱。  主動向前詢問顧客需要什麼 為顧客多做一點服務。 矸仔店的老闆娘 不但會熱心滿足妳的需求，更會 像老厝邊一樣關心 妳 ，和你話家常。 矸仔店的精神就是 透視顧客需求，給予適當服務 遠見雜誌 2004年11月號 這樣的醫療品質你滿意嗎? 你知道甚麼叫好的品質嗎 ? 小姐，您要的這件衣服， 我們剛好沒有符合您要的款式，不過我會向我們公 司建議（提出具體建議或是其他解決方案） 或是我們剛好前面也有一家分店，我給您地址，您 可以過去看看（提出建議方案） 或是…..您要的這個款式，雖然我們目前沒有，不 過我記得我上次在某某地點有看過，您可以過去找 找看，之後有機會再過來讓我為您服務 醫療品質與病人安全的重視  1999 年Institude of Medicine發表文章指出：美國每年約 有44000~98000件可避免的死亡發生於住院病患，高居 當年十大死亡原因的第八位。  北城醫院打錯針、崇愛診所包錯藥的事件，則點出相同 的問題也存在於台灣的醫療環境中。 這些報告引起各界對「the safety and quality of healthcare service 」的重視，也迫使醫療機構將病人安全（patient safety ）列為重要的優先項目。  病人安全維護工作的目的在於事先辨認出醫療機構中存 在的潛在危險，藉事先的工作流程規劃與訓練，讓醫療 人員降低錯誤發生的機會。 國外取經與國內醫療體系聯盟  UCLA 為首的UC醫療體系利用聯盟的方式，所架構 的加州醫療體系的安全系統（ SAFER in California Healthcare ）。 台灣醫療體系聯盟逐步成形，結合各醫療體系的資 源與力量，借重國外醫療安全體系發展的經驗，建 構台灣的醫療安全系統。 生活水平提昇，對醫療服務需求增加  以顧客導向與病人安全之思維，提升醫療服務品 質是醫院在求生存的根本之道 品質管理可減少錯誤、浪費、延誤、重做及抱怨， 進而降低成本 ，提升生產效率 、並提供較高品質 的服務，以提升在醫療機構間一席之地，進而提 高民眾的信任及信賴之醫療水準。 SAFER 成功的秘訣 如何發現醫療環境潛在的危險與分析真因 建立鼓勵通報的文化 建構以網路通報意外事件的管道 提供及時便利的通報系統，有迅速進行資料統計分 析 及時通報、迅速反應與整體學習 是 SAFER 成功的秘訣