病情观察及危重症患者的抢救护理).ppt

病情观察及危重症患者的抢救和护理 病情观察 病情观察指对患者的病史和现状进行全面系统评估，对病情做出综合判断的过程，是护理人员临床工作的重要内容。 病情观察即医护人员在诊疗和护理工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具来获得患者信息的过程。 病情观察应及时、全面、系统、准确。 病情观察的意义 为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据。 有助于判断疾病的发展趋向和转归，在患者的诊疗和护理过程中做到心中有数。 可以及时了解治疗效果和用药反应。 可以有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救患者生命。 护理人员应具备的条件 一定的医学知识，严谨的工作作风，一丝不苟、高度负责的责任心及敏锐的观察力，做到“五勤”，勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。 既有重点，又认真全面；既细致，又准确及时；在观察中具有去伪存真、详细分析、反复印证的能力，以便排除干扰，获取正确结果；认真记录观察的内容。 病情观察的方法 视诊：用视觉来观察患者全身和局部状态。包括患者的全身状态，如年龄、性别、营养状况等；从入院至出院的连续或间断观察，可了解意识状态、面部表情、姿势体位、肢体活动情况，皮肤、呼吸、循环状况，分泌物、排泄物的性状、数量及与疾病相关的症状、体征等；并随时观察患者的反应及病情变化，以便及时调整观察重点。 危重患者的观察与护理 危重患者病情危重、病情变化快，护士不仅要注重高技术性的护理，也不能忽视基础生理需要。对其各系统功能进行持续监测可了解整体状态、疾病危险程度及各系统脏器的损害程度，其目的是满足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒适安全的需求，预防并发症的发生。并于护理记录单上详细记录观察结果、治疗经过、护理措施，以供医护人员进一步诊疗、护理时作参考。 中枢神经系统监测 意识状态：大脑功能活动的综合表现，是对环境的知觉状态。 正常人：意识清晰，反应敏捷、准确，语言流畅、准确，情感活动正常，对时间、地点、人物的判断力、定向力正常。 意识障碍：个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。任何原因引起大脑高级神经中枢功能损害时均可出现。表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。 意识障碍 嗜睡：最轻度。患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。 意识模糊：其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。 昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。 昏迷：最严重。 浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在，呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。 深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。 瞳孔的观察 形状、大小、对称性：正常情况下，瞳孔呈圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。在自然光线下，直径一般为2~5㎜，调节反射两侧相等。 瞳孔缩小：直径小于是2㎜，若小于1㎜称为针尖样瞳孔。单侧缩小提示同侧小脑幕裂孔疝；双侧缩小见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒。 瞳孔散大：指直径大于5㎜。一侧扩大、固定提示同侧颅内血肿或肿瘤等颅内病变致小脑幕裂孔疝发生；双侧散大见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。 对光反应：正常灵敏。若大小不随光线刺激主变化而变化时称瞳孔对光反应消失，一般见于危重或深昏迷患者。 颅内压测定：即在颅腔内的脑组织、脑脊液和血液形成的压力，了解脑积液压力的动态变化，从而了解其对脑功能的影响。正常为0~15㎜Hg。 颅内压升高：16~20 ㎜Hg为轻度升高；20 ㎜Hg以上为重度升高。是严重脑外伤、蛛网膜下腔出血、脑水肿、脑肿瘤、脑炎、缺氧或脑缺血引起的并发症。 电生理监测：如脑电图。 影像学监测：如CT、MRI等。 脑死亡的判定。 循环系统监测 心率、心律：室上性心律失常，偶发的或一过性心律失常对血流动力学影响相对轻微；室性心律失常，持久的或频发的心律失常则严重抑制循环，需要高度警惕。 无创和有创动脉血压：将测压装置直接插入动脉血管内，与压力传感器连接，显示实时的血压数据为有创血压监测，可连续监测动脉血压的动态变化，数值精确、可靠，但属于创伤性检查，临床仅限急危重患者、特大手术及严重休克的血压监测；应用血压计属于