痛风与高尿酸血症诊治进展.ppt

非布索坦的推荐起始剂量为40mg/d，两周后可加量至80mg/d。 别嘌呤醇和非布索坦不能联合使用。 促尿酸排泄药物 减少尿酸生成药物 转化尿酸为尿囊素 对于难治性痛风或痛风石性痛风的患者可选择使用Pegloticase 该药经静脉给药，风险较大，应在专业医生的指导下使用 难治性痛风的判定 难治性痛风的治疗 1、非布索坦和别嘌醇在发生药物不耐受、不良事件或首次达单药最大浓度疗效仍不理想时，可相互替换 1、无明确病因的高尿酸血症 2、规范治疗无明显改善 3、治疗后难以达到目标血尿酸浓度（XOI治疗后或出现肾损害后） 4、ULT中出现多次和（或）严重药物不良事件 2、XOI与促尿酸排泄药物联合使用 3、Pegloticase： 适应证：1）症状、体征严重的痛风 2）传统ULT不耐受 ACR不推荐将 Pegloticase 作为一线用药 难治性痛风 教育和基础治疗 急性期（痛风）治疗 预防发作 控制血尿酸水平 伴发病的防治 北京协和医院风湿免疫科 * * * 教育和基础治疗 急性期（痛风）治疗 预防发作 控制血尿酸水平 伴发病的防治 秋水仙碱： 治疗剂量接近胃肠反应剂量，治疗窗口窄 0.5mg/4-6小时，总量4 mg 18小时左右起效 骨髓抑制、肝、肾、神经系统损伤 NSAIDs：前24小时大剂量，7-10天减停 皮质激素：越来越常用，注意伴发病 强的松30-50mg/d，5-7天递减完；肌注长效激素（德保松） 症状未完全缓解前毋使用降尿酸药物 － 延缓关节炎时间 － 引起新的发作 足够疗程 不是“治愈” 教育和基础治疗 急性期（痛风）治疗 预防发作 控制血尿酸水平 伴发病的防治 纠正高尿酸血症前开始 NSAIDs：起效快，有一定副作用 秋水仙碱：0.5mg 1-2次/d，3-6月 1y 62% 1-2y 16% 2-5y 11% 5-10y 6% 10y内无发作 5% 教育和基础治疗 急性期（痛风）治疗 预防发作 控制血尿酸水平 伴发病的防治 高尿酸血症的危害 血 尿 酸 升 高 沉积于关节 沉积于肾脏 刺激血管壁 损伤胰腺B细胞 痛风性关节炎 痛风性肾病 尿酸结石 动脉粥样硬化 诱发或加重 糖尿病 关节变形 尿 毒 症 加重冠心病 高血压 降尿酸治疗指征 反复发作关节炎 痛风石 尿酸性肾结石、 尿酸性肾病 广泛痛风石沉积 一般治疗后仍明显升高 * 血尿酸水平维持在6.0mg/dL以下。 预防因血尿酸突然降低而诱发急性痛风发作的风险，建议患者服用能将血尿酸维持在目标水平的最低剂量。 目标治疗：treating to target 目标值 6mg/dl (360umol/L) 改善症状、体征的目标值 5mg/dl (300umol/L) 促尿酸排泄药物 减少尿酸生成药物 转化尿酸为尿囊素 笨溴马隆、丙璜舒等 作用较弱 注意水化和碱化尿液 GRF有影响：年龄60,GRF80 无肾结石 药物相互作用：阿司匹林80mg/d 24小时尿酸排泄900mg 促尿酸排泄药物 外源性尿酸 肾脏排泄600mg/日 内源性尿酸 80% 20% 每天产生750mg 尿酸池(1200mg) 肠内分解200mg/日 进入尿酸池 60%参与代谢 （每天排泄约500~1000mg) 2/3 1/3 笨溴马隆作用部位 促尿酸排泄药物 减少尿酸生成药物 转化尿酸为尿囊素 别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇） 次黄嘌呤 黄嘌呤 尿酸 血尿酸 尿尿酸 黄嘌呤氧化酶 抑制 减少生成 100mg/d，逐渐加量，预防痛风发作 1-4周加量100mg，可达800mg（一般300mg） 消化道反应，肝功异常 药物相互作用：硫嘌呤、硫唑嘌呤 肾功不全时减量 皮疹：轻重不一，严重者剥脱性皮炎，尤其与青霉素类抗生素合用时（机制不清） 别嘌砱醇过敏反应：发热、皮疹、肾功不全、肝功不全、噬酸细胞血症等 60％－70％首发于拇趾跖关节，反复发作逐渐影响多个关节 大关节受累时可有关节积液 最终造成关节畸形 夜间或清晨，通常在几小时内达到顶峰，常不能被触及，皮肤发红发亮，并会导致脱屑 足跟、踝、膝、肘、腕、指关节等 持续数天，可自行缓解 间歇期无明显症状 1y 62% 1-2y 16% 2-5y 11% 5-10y 6% 10y内无发作 5% 第一次发作与二次发作的间隔 痛风前期（无症状高尿酸血症期） 急性期（痛风） 慢性期 常伴冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25％的痛风患者死于心脏和血管意外 慢性期（约10年） 痛风石形成 临床症状不完全缓解 实验室检查 血尿酸：420mol/l（不能作为诊断痛风的主