保留部分胸大肌乳腺癌根治术在基层医院应用.doc

保留部分胸大肌乳腺癌根治术在基层医院应用 　　摘要：目的 观察保留部分胸大肌的乳腺癌根治术在保证上肢运动功能及控制上肢水肿方面的效果。方法 保留锁骨下2.0cm胸大肌的乳腺癌根治术。结果 手术后当天即可活动患侧上肢，无血液循环障碍，患侧上肢无水肿31例，轻度水肿9例，水肿均在3～5d全部消退。结论 采用保留部分胸大肌的乳腺癌根治术既有保证上肢的运动功能及控制水肿的效果，又彻底清除了腋窝淋巴结。 关键词：保留部分胸大肌的乳腺癌根治术；基层医院；应用 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率占全身恶性肿瘤的7～10%，近年来发病率有上升趋势[1]。随着科学技术的发展，乳腺癌的检测水平不断提高，且人们的认识水平不断上升，临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的比例逐渐增多。然而我国仍是发展中国家，科技、文化、经济水平及医疗条件的发展很不平衡，地区差距很大。特别是基层医院Ⅲ期乳腺癌在临床上仍占较大比例，这就使改良乳腺癌根治术受到局限，而扩大根治术及经典根治术后常出现患侧上肢运动功能受限或血液循环及淋巴回流障碍引起上肢水肿的发生。 我院从1998年4月起采取保留部分胸大肌的方法完成乳腺癌根治术40例，在彻底根治的基础上，对保证上肢运动功能及控制水肿方面取得良好的效果，现报告如下。 1临床资料 1.1一般资料 选择1998年4月～2008年4月在我院行乳腺癌根治术的病例为研究对象，共40例，均女性，年龄32～63岁，平均49.5岁，病例来源：农村33例，占72.5%，城镇7例，占17.5%，病程2个月～5年，平均11.5个月。肿块位于外上象限24例，外下象限2例，内下象限4例，内上象限5例，中央5例。肿块直径最大为6.0cm，最小为1.5cm，平均3.8cm。 1.2临床分期与病理分型 根据肿块大小与淋巴结转移情况：Ⅰ期11例（T1NoMo）Ⅱ期13例（T1N1Mo8例，T2N1Mo5例）Ⅲ期16例（T3N1Mo12例，T2N2Mo3例，T4N2Mo1例）。根据术后病理：浸润性导管癌29例，单纯癌1例，硬癌2例，浸润性小叶癌4例，髓样癌4例。 1.3方法 取仰卧位，术侧肩下垫高约10cm，患侧上肢全部消毒，并用无菌巾包裹置于无菌手术区内，使该侧上肢能按术中需要随时交换位置，以松动皮肤及胸大肌，有利于清除腋窝淋巴结。切口以肿块为中心纵梭形切开，上起腋前缘与锁骨正中连线的中点，下至肋弓。两边距肿瘤3～5cm，顺皮肤与皮下脂肪间隙向切口远侧游离，内至胸骨中线，外达背阔肌前缘。切除胸大肌时，锁骨下保留2.0cm的胸大肌，将其余胸大肌及胸小肌全部切除。剪开喙锁筋膜及腋血管鞘，显露腋静脉、动脉、及臂丛神经。从锁骨下静脉人胸处开始，沿锁骨下静脉解剖，将腋血管下方所有向胸壁的分支靠主干处分别游离、钳夹、切断、结扎，并消除血管及神经周围的淋巴结、脂肪及筋膜。 2结果 ①所有患者手术后当天即可活动患侧上肢，无血液循环障碍。患侧上肢无水肿31例，轻度水肿9例，水肿均在3～5d全部消退。住院时间12～31d，平均22.5d。②40例患者每年随访一次，最短1.5年，最长10年，其5年生存率与乳腺癌分期有着密切相关，结果见表1。 与文献报导Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌5年生存率分别为93%、81%、45%，很是相近 [2]。 3讨论 乳腺癌是一种全身性疾病，早期易有远处转移，治疗上是以手术为主，联合放疗、化疗、内分泌治疗、中医药治疗及分支靶向治疗在内的综合治疗。然而在基层医院，因医疗条件有限，且患者疾病知识贫乏，对放、化疗的恐惧以及经济条件所限，多数患者要求”一刀切”式的治疗。 本组40例患者中，Ⅰ期乳腺癌11例，占27.5%，因不愿接受长期化疗及本院无放疗设备放弃行保乳手术或改良根治术，均行保留部分胸大肌的乳腺癌根治术。Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌29例，占72.5%，是经典根治术的绝对适应症。由于经典根治术后常出现患侧上肢运动功能受限及上肢水肿，我院采用保留部分胸大肌的乳腺癌根治术既达到保证上肢的运动功能及控制水肿的效果，又彻底清除了腋窝淋巴结，取得了良好的疗效。 胸大肌的功能主要是使肩关节内收、屈、旋内。保留锁骨下2cm的胸大肌，可保存上述功能，确保患侧上肢运动功能不受影响。另外，头静脉从三角肌、胸大肌间隙顺胸大肌上缘走行，保留上部胸大肌，可有效地防止头静脉受损，从而保证患侧上肢血液回流，减少静脉性水肿的发生。 注意事项①彻底根治。乳房含有丰富的淋巴管网，在乳腺癌转移过程中具有重要临床意义。据报道腋窝淋巴结转移率约60%[3]，腋淋巴结包括胸肌淋巴结（接受乳房外侧、中央、胸及腹前外侧壁的淋巴回流，乳腺癌转移首先侵犯该组淋巴结，切除下部胸大肌即可将其清除）、外侧淋巴结、肩胛下淋巴结、胸肌间淋巴结（位于胸大小肌之间，切除