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终止摘要表-国泰综合医院
國泰醫療財團法人國泰綜合醫院
臨床試驗終止報告表
計畫名稱 (中文)
(英文)
計畫主持人 職稱 協同主持人 職稱 協同主持人 職稱 其他研究人員 職稱 試驗中心 □ 總院 □ 汐止 □ 新竹 □內湖 □輔仁大學 □羅東博愛醫院 □其他 執行單位 贊助單位 □無(個人計畫) □本院(前驅/院內計畫) □北醫/輔大 □政府/學會/教育機構/
科技部 □廠商___________________
□其他___________________ 計畫聯絡人 姓名 電話 e-mail 手機 研究期間 ____年_____月______日開始，已於_____年_____月______日結束 IRB核准日期 ____年_____月______日 第一次修正案 於 年 月 日由（□ 本院 □ 衛福部）核准 第二次修正案 於 年 月 日由（□ 本院 □ 衛福部）核准 請自行增列 收錄個案描述說明 研究對象篩選總數：共 人完成總數：共 人 研究對象收案總數：共 人性別比（M/F）：
檢體保密方式 ( 以編號識別 ( 英文縮寫名識別
( 所有資料上鎖：
(地點(請說明)：
(保管人員(請說明)：
( 結束後銷毀
( 結束後繼續保存
(地點(請說明)：
(保管人員(請說明)：
( 採集檢體衍生物
(檢體衍生物結束後繼續保存地點(請說明)：
(檢體衍生物結束後繼續保管人員(請說明)：
(檢體衍生物結束後繼續保管方式(請說明)：
( 其他： _____________________________________ 資訊保密種類
資料保密方式：
紙本、電腦資訊
生物資訊：
例如(EKG、HR…)(紙本(電腦資訊(生物資訊：請說明
資料保密方式：
(以編號識別
(英文縮寫名識別
(所有資料上鎖：
(地點(請說明)：
(保管人員(請說明)：
(結束後繼續保存：
(地點(請說明)：
(保管人員(請說明)：
(保存年限(請說明)：
(院外繼續保存：
(地點(請說明)：
(保管人員(請說明)：
(保存年限(請說明)：
(計畫主持人離職或更換配套措施：
(地點(請說明)：
(保管人員(請說明)：
(保存年限(請說明)：
( 其他： _____________________________________ 試驗藥品／醫療器材 研究目的簡述 中止/終止原因 結果簡述 執行中個案之後續
追蹤計畫 方式 追蹤時間(月) 前期 中期 後期 不良事件結果分析 若無則請填寫不適用。
本院發生嚴重不良事件：共 件；
受試者最新現況： 檢體保存與銷毀 檢體種類：
檢體保存地點：
□國內機構：(請說明)
聯絡地址：________________________________
聯絡電話：_________________________________
□國外機構：
國別： 城市： 保存機構：
研究機構或單位：
聯絡地址:
【上述1、2點之填寫說明：採集檢體種類：雖包含不同檢體選項，但因研究用檢體使用及處理方式各有不同。例如：一個研究可能包含：1.送central lab檢驗的chemistry及hematology等一般臨床檢驗。2.研究用病理組織或切片。3.附屬性藥物基因學的血液檢體。各種檢體之後續處理資訊各有不同，此狀況下請自行增列。例如：檢體儲存地點(血液、體液)：…、檢體儲存地點(病理組織)：…】。
本計畫結束前，檢體保存期限： 年。（請說明自何時起算）
本計畫結束後，該檢體或剩餘檢體處理方式：
□全數銷毀。
□依研究計畫或書面同意書內載明,保存 年後，全數銷毀。
□檢體提供者已書面同意檢體使用完畢後或終止使用同意後
仍得繼續保存未去連結之檢體。
院外保存機構單位負責人姓名： 聯絡地址：
E-mail： 聯絡電話：(公司) 手機：
多中心計畫總主持人姓名：
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