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“十五”国家级规划教材 《中医内科学》讲稿 第三章 脾胃系病证 中医内科学教研室 薛博瑜 2004．10 第三章 脾胃系病证 第一节 胃 痛 【目的要求】 一、掌握胃痛概念及临床特征。 二、了解胃痛历代主要沿革及讨论范围。 三、熟悉胃痛病因主要是外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅、脾胃素虚；病变部位在胃，与肝脾肾关系密切；胃痛的病理因素主要有气滞、食积、血瘀；病机是胃气阻滞，胃失和降，不通则痛；病机有演变多异，变证较多的特点。 四、掌握胃痛诊断依据以及与真心痛、胁痛、腹痛、肠痈等的鉴别。 五、掌握胃痛辨证治疗原则和常见的各种证型的特点、证机概要、治法方药。 六、了解胃痛临证要点。 七、了解胃痛其他疗法和预防调护知识。 【难点重点】 一、胃痛的病理基础与病理因素的关系。 二、胃痛的辨治原则和治疗大法。 三、胃痛的各证型证治。 【课时安排】 4学时 【教学方法】 一、课堂讲授、注意与临床相结合。 二、多媒体课件、胶片投影辅助教学。 【概说】 一、概念： 胃痛，又称胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。 1.部位 2.主症 3.别名——胃脘痛、心痛。 二、历史沿革： (一)最早记载见于《内经》 《灵枢·厥病》:“腹胀胸满,心痛尤甚,胃心痛也。” 《灵枢·邪气脏腑病形》：“胃病者，腹瞋胀，胃脘当心而痛。” 《内经》首先提出胃痛的发生与肝、脾有关。《素问·六元正纪大论》：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”《灵枢·经脉》：“脾，足太阴之脉，……入腹属脾络胃，……是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则快然如衰。” 还提出寒邪、伤食致病说。《》《·举痛论篇》《·胃脘痛》说：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。 （四）素体脾虚 脾胃为仓廪之官，主受纳何运化水谷，若素体脾胃虚弱，运化失职，气机不畅，或中阳不足，中焦虚寒，失其温养而发生疼痛。 二、病机 （一）病位主脏在胃，与肝脾有关 1.病位主要在胃; 2.与肝的关系:木土乘克 3.与脾的关系:脏腑表里 胃痛的病变部位在胃，但与肝、脾的关系极为密切，还与肾有关。 肝与胃是木土乘克的关系。若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾犯胃，致气机阻滞，胃失和降而为痛。肝气久郁，既可出现化火伤阴，又能导致瘀血内结，病情至此，则胃痛加重，每每缠绵难愈。 脾与胃同居中焦，以膜相连，一脏一腑，互为表里，共主升降，故脾病多涉于胃，胃病亦可及于脾。若禀赋不足，后天失调，或饥饱失常，劳倦过度，以及久病正虚不复等，均能引起脾气虚弱，运化失职，气机阻滞而为胃痛。脾阳不足，则寒自内生，胃失温养，致虚寒胃痛；如脾润不及，或胃燥太过，胃失濡养，致阴虚胃痛。阳虚无力，血行不畅，涩而成瘀；或阴虚不荣，脉失濡养，可致血瘀胃痛。 肾为胃之关，脾胃之运化腐熟赖肾阳之温煦。肾阳不足，脾失于温煦，脾胃虚寒，胃失温养，亦可致虚寒胃痛。 (二) 胃气郁滞,失于和降乃发病关键 胃属六腑之一,其气以和降为顺,由于以上各种原因造成气机阻滞,胃失和降,“不通则痛”,因而产生胃痛。 病理因素主要有气滞、食积、血瘀 《景岳全书》：“胃脘痛证多因食、因寒、因气不顺者，然因食、因寒，亦无不皆关于气，盖食停则气滞，寒留则气凝”。 (三) 病理性质有虚实寒热之异,且可互相转化、兼夹 胃痛早期多由外邪、饮食、情志所伤，多为实证；后期常为脾胃虚弱，但往往虚实夹杂，如脾胃虚弱夹湿、夹瘀等。 （四）可以衍生变证 胃痛的病理变化比较复杂，病机可以演变，产生变证。 胃热炽盛，迫血妄行，或瘀血阻滞，血不循经，或脾气虚弱，不能统血，致便血、呕血。大量出血，可致气随血脱，危及生命。 若脾胃运化失职，湿浊内生，郁而化热，火热内结，导致腑气不通，腹痛剧烈拒按，大汗淋漓，四肢厥逆的厥脱危证；或日久成瘀，气机壅塞，胃失和降，胃气上逆，致呕吐反胃。 若胃痛日入，由气分深入血分，久痛入络致瘀，瘀结胃脘，可形成癥积。 【诊查要点】 一、诊断依据 （一）以上腹胃脘部近心窝处发生疼痛,其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等性质的不同。 （二）常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吐腐等上胃肠道症状。 （三）发病特点：以中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、饮食生冷干硬、辛辣烟酒、或服用有损脾胃的药物。 二、病证鉴别 胃痛应与真心痛、胁痛、腹痛、肠痈等病进行鉴别。 （一）胃痛与真心痛 真心痛是心经病变所引起的心痛证。真心痛多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急，正如《灵枢·厥论》曰：“真心痛手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”其病变部位、疼痛程度与特征、伴症状及其预后等方面，与胃痛有明显区别。 （二）胃痛与胁痛 胁痛是以胁部疼