患 者 约 束 法 操 作 流 程.docx

患 者 约 束 法 操 作 流 程一、操作前准备：1.护士准备:仪表端庄，服装整洁，态度和蔼2.用物准备：治疗车一部上放置四肢约束带，肩部约束带，海绵垫，快速手消毒液，医嘱本，护理记录单，约束同意书，签字笔二、操作流程：步骤动作 语言要点①接到医嘱→处理医嘱→在医嘱单上签时间并签全名→再次核对医嘱→携护理记录单到病房对病人进行评估、核对、解释②⒈进入病房→评估病室环境⒉核对床位号、床头卡、姓名⒊向患者家属进行解释4.评估患者被约束部位皮肤颜色、温度、完整性、肢体末梢循环状况及关节的活动度。⑴将盖被折叠盖于患者胸部以下，解开病人上衣纽扣，检查患者腋下皮肤情况及关节的活动度。扶病人坐起检查背部皮肤情况。检查完毕盖好盖被。⑵暴露患者一侧的上肢，检查腕关节的皮肤情况及腕关节的活动度。检查完毕盖好盖被。⑶移开床旁椅，松开被尾。⑷暴露患者一侧的下肢，检查踝关节的皮肤情况及踝关节的活动度。⑸整理床单元⒈“病房环境安静，整洁，温湿度适宜，适合护理操作”⒉“1床，马丽”⒊“1床马丽的家属，您好，由于马丽现在处于躁动状态，为了防止她发生坠床、撞伤及抓伤等意外确保治疗、护理顺利进行。医生开了一个医嘱，要对她进行肩部和四肢的约束。请你不用担心，这项约束对她没有任何的影响，在约束的过程中我们会对她加强巡视并观察她约束部位的情况，如果有异常我们会及时处理，请问你同意吗?同意就请你签约束同意书，谢谢。”4.“我现在要对她进行简单的体检，请你配合。”“同法观察对侧”“1床马丽的家属我现在要回去准备用物，等一会来给她进行操作，谢谢你的配合。”面向患者家属态度和蔼。向患者家属解释约束的目的，必要性和安全性，取得家属配合并签同意书。体检时注意保暖及保护病人的隐私③③⒈洗手，带口罩⒉携用物推车到病房再次核对床头卡⒊暴露患者的双肩和上肢，请家属配合将病人扶起将肩部约束带放于床上肩部位置，扶患者躺下，将两块海绵垫分别放置于双侧腋下，约束带从腋下穿过，在背部交叉后分别固定于床头，给患者盖好盖被（若病人十分躁动可在床头放一横枕，保护患者的头部）⒋暴露患者的单侧腕部，用棉垫包裹后在棉垫外打双节，拉紧，使之不松脱，使上肢处于功能位后将带系于床旁，给患者盖好盖被⒌暴露患者的单侧踝关节，用棉垫包裹后在棉垫外打双节，拉紧，使之不松脱，使下肢处于功能位后将带系于床旁，给患者盖好盖被⒍协助患者取舒适卧位，整理床单元，移回床旁椅，交待注意事项，致谢⒎消手，在护理记录单上记录⒉“1床马丽”“1床马丽的家属您好，现在我要对她进行四肢和肩部的约束法，在操作的时候请你配合我，谢谢。”⒊“请你帮我扶一下”⒋“同法约束对侧”⒌“同法约束对侧”⒍1床马丽的家属现在我已给她做好了肩部和四肢的约束，如果在约束过程中她出现不适或你有任何需要请你按床头的电铃，我们会及时来看，谢谢你的配合”六步洗手法每个步骤10秒，共一分钟⒊松紧度以能放入一到二指为宜；注意将背部的约束带拉平整；固定之前注意将患者的肢体处于功能位，有一定的活动度⒋约束位置在腕横纹上三横指处；松紧度以能放入一到二指为宜，固定之前注意将患者的肢体处于功能位，有一定的活动度⒌约束位置在踝关节上三横指处；松紧度以能放入一到二指为宜，固定之前注意将患者的肢体处于功能位，有一定的活动度⒎记录约束的时间原因，遵医嘱采取约束的部位及约束部位皮肤的颜色温度，完整性，末梢循环状况，关节的活动度，使用约束带的种类和数目，签全名④携用物回治疗室，按消毒技术规范要求整理用物⑤1小时后到病房巡视，观察患者的躁动情况，被约束部位的皮肤颜色，温度，完整性，末梢循环状况，关节活动度。回治疗室消手记录“马丽的家属你好，已经约束1小时了，我来看一下她的约束情况”“她被约束的部位皮肤和关节都很好，还要继续约束”记录1小时巡视的时间，病情，约束部位皮肤关节情况⑥2小时后松解约束，观察患者的躁动情况，被约束部位的皮肤颜色，温度，完整性，末梢循环状况，关节活动度。回治疗室消手记录松解40-60分钟后评估患者是否需要继续约束，告知医生遵医嘱继续或解除约束⑦携治疗车，手消剂，护理记录单至床旁，给患者解除约束，解除的顺序是由下向上。将解下的约束带，棉垫放置于治疗车下层，帮助患者取舒适体位，整理床单元，消手记录“马丽的家属你好，马丽现在情绪稳定，躁动缓解，我们遵医嘱给她解除约束，她被约束的部位活动正常”注意同法解除对侧并观察记录解除约束的时间病人病情，约束部位皮肤关节情况 简要步骤：查对——解释——评估约束部位皮肤情况——约束患者肩部和上肢——约束患者下肢——交待注意事项——1小时巡视——2小时松解——协助患者取舒适卧位——整理床单元——手消——记录患 者 约 束 法 评 分 标 准 程序 规范项目 分值 评分标准 扣分 得分 操 作 前 准 备20分 ?? 仪表端庄，着装整洁4衣、帽、口罩、鞋不整