医院自评工作的建议黄锦坤院长.ppt

放射科： ——放射科的危急值。 门诊病人危急值怎么通知？ ——员工有定期体检吗？多长时间体检？ 体检的结果在哪里？ ——计量计多长时间检测一次 ——放射科几件铅衣？ 有编号吗？ ——抢救药的编号，问医生是否知道。 ——紫外线灯的使用有记录吗？多长时间登记一次？ ——有没有做床边X光？ ——床边怎么防辐射？ 肿瘤外科—手术室-ICU-影像科-神经内科-胃肠镜室-病理科 肿瘤外科 ——肿瘤外科的床位数，专科方向、科室人员配置。 ——根据《手术分级管理制度》例举科室可以开展的四 级手术名称。 ——《手术分级管理制度》的内容。 ——如何界定高年资副主任医师？ 临床药事组 ——问有没有肺癌根治手术的资质人员。 ——查看病人住院登记一览表，抽查住院时间超30天的病历、手术病历等病历。 ——查看：《住院病人30天以上病情上报表》、阶段小结、会诊记录 （医院对急、普通会诊的要求）、病历讨论记录（科对病历讨论的规定、院级病历讨论的流程）。 ——术前论论的流程与时间、手术前风险评估、什么情况下的手术需要报告医务科 ——肿瘤手术知情同意书中的术式与手术记录术式是否一致。 ——高危肿瘤手术术后风险评估、预防深静脉栓塞、肺栓塞的措施。 ——孍有输血，输血的治疗记录、效果评价。 ——询问手术医师手术安全核查表是指哪三次核查？术后核对包括哪些内容？ ——手术安全核查制度有无培训？ ——是否制定一类手术切口抗生素使用的相关规定？一 类手术切口什么情况下可以使用抗生素？ ——请现场描述徒手心肺复苏的操作流程。 ——抽查科室单病种、临床路径的病种？上报的部门？ ——单病种管理中，抗生素使用时限情况 ——如果是甲状腺手术科室，有否常备气管切口包。 手术室 ——询问手术室的室间数、手术床数和人员配置 ——询问手术室间的分配利用。 ——询问麻醉医师资质管理的制度和流程。 ——查看麻醉科质控资料 ——询问麻醉复苏室的床位配置； ——询问术前访视人员的安排及访视流程。 ——询问麻醉复苏室的出入室标准、流程。 ——询问麻醉不良事件上报情况。 ——询问术后疼痛的评估情况 ——询问有无开展血气分析的相关检查？ ——询问无痛胃肠镜检查中由哪个科室进行镇痛处理。 ——询问麻醉机检查情况、麻醉机故障的标识？ ——查看复苏室抢救药物，有无抢救药物检查登记本？多久 对抢救药物进行检查？如何处理即将到期或过期药物？ ——查看麻醉药品的管理。 ——检查精二类处方管理。 ——询问麻醉药品管理的人员。 ——查对麻醉药品交接本登记情况及药品使用的登记情况。 医学影像科 ——询问有无患者就诊指引？ 申请单有无保存，如何保存？ ——询问透视室铅衣有无检测记录。 检查室门口有无患者相关的警示标志 ——询问放射科急救车的管理与检查。 ——急救药物药房多久来检查一次药期？ ——询问医院有无规定高糖是否需要做高危药物标记？ ——询问造影室氧气瓶有无检查登记？ ——提问医师徒手心肺复苏术的内容。 ——询问有无进行过放射安全应急演练？ ——询问对于发片医师的资格管理有无规定？ 查看每月医疗质量持续改进记录表 ——询问x线检查发报告的时间限定？ 查看X线检查申请单，填写项目，医师开单时间。 查看影像科诊断资料评价资料、每月影像诊断符合率统 计表等质控资料。 ——询问有无进行CT、MR阳性率进行统计？ 查看危急值登记本 肿瘤内科：查看抢救车、备用药、毒麻药及冰箱冷藏药物等的管理，如有效期及高危药品。外用氯化钠溶液、灭菌注射用水及大输液的管理。检查药品的基数管理和有效期。毒麻药品、精神药品管理要求。提问药品不良反应处理流程及医生是否能开限制或者特殊使用级抗菌药物。 门诊药房：药品有效期管理制度、急救备用药品放置。 中心药房：追踪检查麻醉药品吗啡缓释片，批号管理。避光药品管理。拆零药品如何体现先进先出。 药库：验收记录、报废记录、口服药阴凉处贮存目录。养护记录、毒性药品管理、药库储存条件。 抽3月24日处方约40张，应急备用药品目录，差错登记、不合格处方登记。 临床药事组 5.药学部：抗菌药物分级管理中医师可有一天超权限使用量，但应有记录说明。 外科预防性应用抗菌药物使用率。 HIS系统质量监控网络平台，系统体现质量监控管理体系。合理用药软件。 拆零药品制度。病区麻醉药品使用登记。药品标签、仪器状态牌。 前十名、前二十名药品情况。 突发事件后，药事管理的应急流程。 放疗科-门诊-挂号收费-消防设施-妇产科-内科病区 -医务科-质控科-医保办-外科病区 放疗科 ——提问：人员配置、上岗证。如何定位。 ——有无抢救室、抢救床、抢救药品、心电图、除颤仪,怎么拿除颤仪？ ——病人心跳呼吸