急性心肌梗死猝死的心电图-修_杨新春.ppt

心肌梗死患者猝死的心电学表现及发生机制 首都医科大学附属北京朝阳医院 杨新春 影响AMI近期预后的因素 主要因素 心肌梗死面积 恶性室性心律失常的可能性 其他因素 性别（女性） 年龄（＞70岁） 糖尿病 既往心肌梗死 影响AMI远期预后的因素 冠状动脉病变严重程度（冠脉造影） LVEF 心电图运动负荷试验 恶性室性心律失常的可能性 AMI患者的恶性室性心律失常 冠心病患者猝死的最常见原因 --室颤，尤其在AMI患者 AMI患者发生原发性室颤 --目前尚无确切的方法确定 室颤的发生 --并不与AMI的面积相关 前壁AMI更易发生室颤（？） --小规模的研究发现 AMI发生室颤的触发因素 心肌缺血 再灌注损伤 自主神经张力失调 电解质紊乱 急性心肌梗死心电图 A．超急性期（高尖T波） B．进展期或急性早期（ST段升高） C．确定期（Q波出现） MI急性期发生室颤的心电图征象 左主干闭塞 缺血性J波 巨R型AMI 墓碑型ST段抬高 T波交替 R on T室早 … … 左主干闭塞 左主干闭塞 左主干病变 心电图特征性表现： （1）STaVR抬高 STV1抬高 （2）伴Ⅰ、Ⅱ、 V4 、V5、V6导联的ST段下移 敏感性高达80%~90% 左主干闭塞 缺血型J波 缺血型J波 缺血型J波 巨R型ST段抬高 巨R型ST段抬高 巨R型ST段抬高 多发生在ST段抬高最明显的导联 R波振幅增大 ST段呈尖峰状抬高 QRS波轻度增宽 QRS波、ST段、T波形成单个三角形 常见于心肌梗死超急性期、急性严重心肌缺血 易发生室颤、猝死及泵衰竭 墓碑型ST段抬高 墓碑型ST段抬高 前降支近段多呈完全性闭塞或严重狭窄 多伴有多支冠脉血管病变 前壁心肌梗死多见 预后差 死亡率高 严重心律失常多 泵衰竭、左心功能不全多 R on T室早 R on T室早 产生机制 缺血心肌存在复极离散 缺血心肌易发生延迟或早期后除极 缺血心肌ATPk通道开放 缺血性J波 缺血性J波形成的机制： 右室心外膜的Ito（瞬间外向钾电流）变大，与心外膜2相电位差加大而形成。 其J波可伪似r‘波而形成类右束支阻滞图形，但实质是复极异常的结果 心肌缺血ST段抬高的电生理机制 A，传统的“损伤电流”和“除极波受阻”的概念，心外膜为“损伤”带，其静息电位下降，在静息期产生“损伤电流”导致TP段下降，呈现相对性ST段抬高，而非真正ST段抬高； B，“心室复极平台期跨壁离散”的概念，心外膜动作电位平台期穹隆消失或下降，使心室复极平台期心内膜与心外膜之间形成电位差（心室复极跨壁离散），导致心电图上ST段抬高 缺血性J波 缺血性J波特点 1. 机制：急性心肌缺血引起心室肌心外膜Ito电流增加，跨室壁复极离散度增大，形成Ｊ波。 2. 导联：缺血性J波出现的导联与缺血部位相关。 3. 意义：心电不稳定、室速/室颤发生 缺血性J波 1. 急性心梗、冠脉痉挛、PCI术等引起的急性心肌缺 血均可引起缺血性Ｊ波。 　２.缺血性J波常与T波电交替同时出现，这两种心电极 不稳定的心电图表现出现时，高度可能发生室颤及 猝死。 3. 缺血性J波与Brugada综合征的J波产生机制相同， 引发室颤与猝死的高危性等同 AMI晚期预测猝死的心电学方法 QT间期离散度 动态心电图（检测室性心律失常） 信号平均心电图（碎裂电位、延迟电位） 心率变异性 有创电生理检查 压力反射敏感性 T波交替 计算机T波形态分析 QT间期离散度 动态心电图检测室速 信号平均心电图 计算机T波形态分析 T环离散度（T-wave loop dispersion） 正常化T环面积（normalized T-wave loop area） R环和T环角度总余弦值（TCRT） T波形态离散度（T-wave morphology dispersion） 计算机T波形态分析 影响室颤的因素 影响室颤的因素 单因素分析 多因素分析 AMI患者VT/VF的机制 AMI患者VT/VF的机制 AMI患者VT/VF的机制 AMI患者VT/VF的机制 KATP 跨膜离散 EAD 遗传学基础导致的离子通道异常 总 结 恶性心律失常是MI患者猝死的主要原因 目前临床上尚无确切有效的方法检测可能发生猝死的患者 一些临床和心电图征象可以预示一部分患者猝死的发生 遗传学基础可能是MI患者发生猝死的根本原因。在存在猝死遗传学基础的前提下，一些诱发因素可能导致了猝死的发生。 Circulation 2000;102;1252-1257 Circulat